右腋下垂直小切口心内直视术治疗先天性心脏病

李保军，谢家声，孟东亮，刘高峰，孙志刚，俎志勇，钟后成，李保田

随着心脏外科手术技术、体外循环和围手术管理技术的不断发展，心脏手术的成功率已大幅度提高，简单先天性心脏病（先心病）手术病死率已接近于零。在保障手术安全的前提下，为追求手术的微创性和美学效果，各类胸部小切口逐渐被应用到心内直视手术中[1-4]。笔者所在医院自2003-11开始采用右腋下垂直小切口（right axillary straight miniincision，AMI）对房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD）等简单先心病患者进行心内直视手术，现将其与2003-11以前采用传统胸骨正中切口（median sternotomy，MS）的同类心内直视手术进行比较，分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 AMI组：150例为2003-11～2009-07采用下腋下垂直小切口施术的患者。其中ASD 32例，VSD 118例。MS组 100例为 2000-01～2003-10采用胸骨正中切口施术患者。其中ASD 19例，VSD 81例。两组患者均为单纯ASD及单纯VSD，VSD均为膜部或膜周部，手术均由同一手术组完成。两组患者年龄、体重、病种构成均无统计学差异（表 1）。

表1 两组患者一般资料（±s）

表1 两组患者一般资料（±s）

组别 n 年龄（岁）体重（kg）心胸比率 ASD VSD例数 % 例数 %AMT 组 150 8.7±4.9 24.6±9.0 0.51±0.08 32 21.3 118 78.7 MS 组 100 9.6±6.5 25.0±9.4 0.52±0.09 19 19.0 81 81.0

1.2 手术方法 AMI组取左侧卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉头架上。于右腋中线做长约5～12 cm垂直切口，上端至腋窝中点下2 cm，下端至腋中线与第6肋交点，切开皮肤、皮下组织，经第4肋间进胸，使用一牵开器沿肋间撑开胸腔。进入胸腔后，用小块湿纱布将右肺轻压向后外侧，于膈神经前约2 cm处纵行剪开心包，上至主动脉反折处，下至心包底部，心包缘悬吊于切口两侧皮缘上。另选用一牵开器沿皮肤切口放置撑开术野。常规建立体外循环。上下腔静脉插管选用直角插管。阻断升主动脉，顺行灌注冷晶体心脏停搏夜，心脏停跳下行心内操作。对VSD采用直接间断褥式缝合或补片修补，ASD采用直接连续缝合或补片修补。心内操作完成后，开放升主动脉，心脏复跳后逐渐停体外循环，第八或九肋间置胸腔闭式引流管，两道双10-0丝线固定肋骨，普通丝线间断缝合肌层和皮下，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。

MS组取平卧位，全身麻醉后经胸骨正中切口切开皮肤、皮下组织，纵行锯开胸骨，常规建立体外循环，阻断升主动脉，冷晶体心脏停搏液顺行灌注，心脏停跳下行心内操作，操作方法与AMI组相同。心内操作完成后，开放升主动脉，心脏复跳后逐渐停体外循环，留置心包及纵隔引流管，钢丝固定胸骨，连续缝合肌层和皮下，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。

1.3 比较指标 升主动脉阻断时间、手术时间、术后呼吸机辅助时间、术后胸腔引流量、住ICU时间、术后住院时间。

2 结 果

2.1 两组临床治疗相关时间比较 AMI组升主动脉阻断时间、呼吸机辅助呼吸时间、住ICU时间与MS组比较均无显著性差异；AMI组手术时间和住院时间较MS组短，胸腔引流量较MS组少。见表2。

2.2 临床效果和并发症 AMI组二次开胸止血3例，切口液化3例，发生右肺不张2例，肺部感染3例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，随访112例，随访时间2个月至5年，发现残余漏2例。MS组二次开胸止血2例，切口液化4例，切口感染2例，肺部感染2例，左侧气胸1例，感染性心内膜炎1例，随访78例，随访时间6～9年，发现残余漏1例。

3 讨 论

胸部正中切口是心内直视手术的传统径路。该径路能较好地显露心脏及大血管，对绝大多数心内直视手术的暴露比较满意。但该径路皮肤切口长，胸骨纵向劈开，组织创伤大，出血较多，体内留存固定胸骨钢丝，切口和胸骨易感染，小儿术后易发生鸡胸样畸形，切口瘢痕易暴露，尤其年青女性患者有长期心理负担。为减少手术并发症及不利影响，追求手术的微创和美学效果，右胸前外侧小切口、右腋下弧形小切口、胸骨小切口和右腋下垂直小切口等各类小切口应运而生[5～8]。

右腋下垂直小切口近几年才开始应用到心内直视手术中，该切口较短，位于腋下，术后瘢痕小而隐蔽，外表美观。另外，该切口不破坏胸骨，不需用钢丝固定，避免了术后出现胸骨鸡胸样畸形和体内留存钢丝给患者造成的长期心理负担。人体腋下软组织薄弱，肌肉组织较少，肋间进胸出血少，止血快，开关胸时不锯胸骨，不用钢丝固定，故节省了手术时间。本文结果显示AMI组较MS组手术时间明显缩短，表明采用右腋下垂直小切口可以缩短手术时间。本文结果表明AMI组较MS组胸腔引流量少，这与正中切口需锯开胸骨，组织创面较大，术后渗血较多有关。采用右腋下垂直小切口的患者，术后胸引量较少，一般术后2 d即可拔除胸腔引流管，患者疼痛减轻，可早期下床活动并促进了康复，同时腋下切口较正中切口愈合快，可早2～3 d拆线，故缩短了住院时间。

哪些先心病患者适合选择右腋下垂直小切口施术，笔者体会：①儿童胸廓软，肋骨柔韧性好，撑开器容易撑开肋间切口而肋骨不易折断，便于获得良好的术野显露，适合采用该切口；②ASD、膜部及膜周部VSD、三尖瓣病变等经右房径路的手术均适合采用该切口；③婴儿术野术小，成人和肥胖患者术野较深，手术难度加大，故不宜采用该切口；④需经右心室流出道或肺动脉切口修补的干下型VSD，合并动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄的患者以及复杂先天性心脏病患者均不宜选择该切口。所以，笔者只选择了在简单先心病手术中采用右腋下垂直小切口。

表2 两组患者治疗相关指标（±s）

表2 两组患者治疗相关指标（±s）

与MS组比较，*P<0.05

组别 n 手术时间（min） 升主动脉阻断时间（min） 呼吸机辅助时间（h） 住ICU时间（h） 住院时间（d） 胸引量（ml)AMI组 150 125±28* 28.7±12.5 5.4±2.6 56.8±13.6 10.2±3.0* 170.3±115.0*MS 组 100 143±22 29.5±13.5 5.6±3.3 57.4±16.8 11.8±4.8 201.4±165.1

选择右腋下垂直小切口进行手术，破坏了一侧胸膜腔的完整性，增加了术后发生肺不张、肺部感染、气胸的风险，需加强对术后肺部并发症的防治。尤其对小儿患者，关胸前注意请麻醉师膨肺，拔除气管插管前亦要注意膨肺，术后加强拍背促痰和雾化吸入，防止肺不张和肺部感染。AMI组共发生肺部并发症5例（3.3%），MS组共发生肺部并发症3例（3.0%），两组没有明显差别。笔者体会，对右腋下垂直小切口所产生的肺部并发症，只要积极预防并及早处理，均可有效防治。

总之，选择右腋下垂直小切口径路对简单先天性心脏病实施心内直视术是安全可靠的，且较传统正中切口手术时间和住院时间短、术后失血量少、切口美观，值得在简单先心病手术中推广应用。

[1]胡盛寿，张 浩.微创心脏外科学的概念和发展.中国微创外科杂志，2006，6（6）：404.

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