腹腔镜与开放手术治疗输尿管上段结石的对照研究

周赵斌 蒋书算 邓 海

1 湖南省道县人民医院（425300）

2 湖南省肿瘤医院（410013）

输尿管结石是泌尿外科常见病，发病率较高，随着微创技术的出现和不断改进，其治疗方法的选择日趋多样化。腹腔镜治疗输尿管结石是20世纪90年代开展的新的微创手术技术，至今手术步骤尚不统一，具体操作方法仍在不断改进，临床实践中需根据患者具体情况和术者掌握程度慎重选择，我们临床医师在手术方法也存在一定选择困难，为此我们将在道县人民医院行腹腔镜与传统经腰背部直切口输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的疗效作病例对照研究，现把结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年5月至2009年12月在道县人民医院治疗输尿管上段结石共46例，均因患侧肾区疼痛入院，病程1～3年，平均1.8年，行KUB+IVP检查，诊断为输尿管上段结石，其中腹腔镜组24例，开腹手术组22例，两组间的性别、年龄等项目相比P＞0.05，无明显差别。其一般资料见表1。

表1 腹腔镜与开放手术治疗输尿管上段结石一般资料的比较（±s)

表1 腹腔镜与开放手术治疗输尿管上段结石一般资料的比较（±s)

组别 例数（n） 性别 年龄（ ±s)男女腹腔镜组 24 16 8 42.79±9.49开放组 22 15 7 42.18±10.90 P 0.84 0.84

1.2 手术方法

后腹腔镜输尿管切开取石术：全身麻醉，健侧卧位。在腋中线骼嵴上约一横指切开皮肤约2.5cm，钝性分离肌肉，用钳尖穿破腰背筋膜进入肾旁脂肪腔隙，用手指将腹膜向前推开后，自制水囊扩张后建立后腹腔，经切口置入手指引导分别于腋前线l2肋延线和腋后线肋下处置入套管针。切开侧腰 背筋膜，在腰大肌内侧肾下极下方找到扩张的输尿管，游离至输尿管结石段。在结石上方用电钩切开 避免损伤输尿管壁，用抓钳钳夹出结石。将6 F双J管经输尿管切口向远端和近端插入。用5-0肠线间断全层缝合输尿管切口。后腹腔置引流管，缝合戳口。腰背部直切口输尿管切开取石术：连续硬脊膜外麻醉，健侧卧位，皮肤由肋脊角起与骶脊肌外缘至髂脊上缘长6～8cm，逐层切开皮肤皮下，从腰下三角沿背阔肌与腹外斜肌进行分离，向上至腰上三角。进入后腹腔，推开腹膜于腰大肌前方，腹膜后方扪及结石并用组织钳予以固定，切开输尿管壁取出结石。输尿管放置6F双J管，用5-0肠线间断全层缝合输尿管切口。后腹腔置引流管，间断缝合肌间腱膜及皮肤。

表2 腹腔镜组与开放组治疗结果比较

1.3 观察项目

记录所有病例的手术时间、术中出血、术后使用镇痛药情况和住院时间。

1.4 统计学分析方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据库资料进行分析，计量资料采用±s表示，两组计量资料比较用t检验、计数资料比较用χ2检验，检验水准为P＜0.05。

2 结 果

两组手术时间差异无统计学意义，而在术中出血，术后镇痛药的使用率和住院时间等方面，腹腔镜组均优于开放组，结果见表2。

3 讨 论

输尿管上段结石是泌尿外科常见住院患者，在基层医院比较多，随着其治疗方法的发展，其治疗方法越来越多，有体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜取石术（URL）、微创经皮肾镜取石术（miniPCNL）、腹腔镜输尿管切开取石术[1]及传统的开放手术。道县人民医院于2003年购买腹腔镜，开始逐步实行用腹腔镜枝术治疗输尿管上段结石，但是也有一部分是实行传统开放手术进行，腹腔镜手术创伤小，较开放手术有显著的优点。但也有一些研究认为该术式较开放手术而言并无更多的好处。通过本组对照研究表明腹腔镜手术具有一定的优势：①腹腔镜与开放手术相比具有微创的优点，腹腔镜特有的术野放大作用，术中血管、静脉及周边脏器能得到很好辨认，可避免损伤引起并发症，并且本组中术中出血较开放手术少。②腹腔镜下手术解剖清晰，视野放大，而且手术损伤肌肉，能减少术后疼痛的程度[2]。③对于其他方法治疗失败也可以使用，杨晓坤等[3]认为经后腹腔途径治疗24例经体外冲击波碎石、输尿管镜取石治疗失败的输尿管上段结石患者，效果较好。且张士伟等[4]的研究认为，后腹腔镜与微创经皮肾碎石术均具有微创、出血少、恢复快而又安全有效的特点。

我们在实际工作中体会到腹腔镜手术也有其不完美之处，尤其是在基层医院开展。①腹腔镜手术锻炼有一个过程，我们这一组开始手术时间较长，逐渐熟悉后时间上才有所减少，在方友强等[2]的研究中认为腹腔镜手术比开放手术所用时间短，有统计学意义。②对病灶的定位，开始实行的时候，找输尿管时间较长，吴小伟等[5]认为手术的关键在于寻找输尿管，先通过术前定位X线片大致确定结石的部位。腹膜后问隙建立后，辨认解剖学标志：腰大肌、Gerota筋膜，然后方切开Gerota筋膜后层，稍分离肾周脂肪暴露肾下极，在肾后方、腰大肌前方向内侧横向分离肾周脂肪，很容易可以寻找到输尿管。张建忠等[6]输尿管在镜下呈灰白色，质韧，有一种厚实感，无搏动，但有蠕动，以便于寻找。③我们观察的病例还不多，还要进一步的做对比观察来证明。输尿管上段结石通过腹腔镜治疗能取得良好的效果。曹正国等[7]的研究认为，与开放手术取石比较，后腹腔镜输尿管上段切开取石明显具有失血量小、伤口疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等优点，并有望部分代替传统的开放性输尿管切开取石术。但亦须准确掌握手术适应证，根据患者的具体情况及医师的枝术水平一起来选择最佳的术式，以取得最好的治疗效果，为广大患者提供优质服务，进一步为创建现代化的和谐医院做出努力。

[1] 关永祥,司徒灿,潘耀权等.输尿管上段结石的治疗方法探讨[J].实用医技杂志,2008,15(17):2257-2258.

[2] 方友强,高新,周祥福等.后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志,2007,13(3):268-269.

[3] 杨晓坤,董胜国,董震等.后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石[J].中国医药,2006,1(10):613-614.

[4] 张士伟,刘光香,李笑弓等.后腹腔镜与微创经皮肾碎石治疗输尿管上段结石的比较[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(6):470-472.

[5] 吴小伟,莫鉴锋,曾鹏等.31例后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床分析[J].国际医药卫生导报,2009,15(6):30-33.

[6] 张建忠,张军晖,闫勇等.后腹腔镜下输尿管切开取石术(附25例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(5):357-358.

[7] 曹正国,诸禹平,苏红等.现代微创手术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志,2007,13(10):1052-1055.