连续性血液净化治疗18例重症急性胰腺炎的临床分析

周 莉 ，傅芳婷 ★，何雯雯 ，张 凌 ，郑 郑

（1.中日友好医院 肾内科；2.妇产科，北京 100029）

重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是临床上发展迅速、并发症多、表现非常凶险的急腹症，它不仅是胰腺的局部炎症改变，而且由于产生大量的炎症介质和细胞因子，机体出现全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）， 导致多器官功能损害[1]，死亡率高达20%～30%，其治疗一直受到国内外学者的重视。近年来，不少学者采用连续性血液净化（continuous blood purification，CBP） 治疗 SAP，取得了较好疗效，我院采用CBP治疗18例患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

18例患者均来自我院，年龄44±15岁，SAP的诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制定的重症急性胰腺炎诊断标准[2]；5例为复发病例，13例为初次发病；其中3例合并多器官功能衰竭 （multiple organ failure，MOF）：1例死亡为产妇，妊娠HELLP综合征合并急性胰腺炎；15例合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）：其中13例合并急性肾功能不全；13例均高热；10例合并肺部感染、肺水肿；5例合并心功能不全，1例产妇合并妊娠急性脂肪肝，1例合并肝性脑病。自发病至接受CBP治疗的时间 2～5d，CBP治疗次数2～8次，18例患者接受 CBP治疗前的APACHEⅡ评分为 18～26。

1.2 基础治疗

疾病的基础治疗患者之间基本相同，包括禁食、胃肠减压、质子泵抑酸剂、解痉止痛、抑制胰酶、维持水电解质酸碱平衡和预防并发症，对出现低氧血症的患者使用机械通气等综合性措施。

1.3 CBP治疗方法

使用Baxter BM25血液净化机器 （美国百特公司产），血管通路为股静脉留置双腔导管，采用静脉-静脉血液滤过（CVVH）方式，自发病至接受CBP 治疗的时间 2～5d，CBP 治疗次数 2～8 次，每次治疗时间 6～12h；置换液流量为 2.5～4L/h，均以前稀释方式输入，血流量150～200ml/min，滤器为HF1200，膜材料为聚砜膜；抗凝剂应用无肝素或低分子肝素，12h更换一次滤器。

1.4 观察指标

治疗后每天观察腹痛缓解情况，血、尿淀粉酶、肝肾功能变化，定期复查血常规、胰腺CT，并观察有无并发症的产生，每30min监测各项生命体征变化包括血流动力学指标、体温的变化等，评估APACHEⅡ评分；调整置换液处方；治疗前0h、治疗后3、6、8、12h分别采取滤器后体外循环管路中的血标本1ml，检测血清中肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）的变化。

1.5 统计学方法

应用SPSS12.0软件包进行统计学处理，数据比较采用t检验。

2 结果

2.1 临床转归

18例患者CBP次数2～8次，存活17例，死亡1例；5例为复发病例，病情较初发患者重，经3～6次CBP治疗全身情况明显改善，从ICU转至消化科病房，经间断血液透析2～3周肾功能完全恢复，6例初发患者经2～4次CBP治疗全身情况明显改善，从ICU转至消化科病房后间断血液透析1～2周肾功能完全恢复；2例普外科患者均初发：1例行CBP 2次后行“胰腺假性囊肿”切开引流术，术后两周痊愈出院；1例行CBP 3次，同时行保守治疗后出院；产科2例均为初发：1例死亡为妊娠HELLP综合症合并急性胰腺炎，CBP治疗8次，死亡原因感染中毒性休克；1例妊娠急性脂肪肝合并急性胰腺炎，3次CBP治疗好转痊愈出院；3例急诊科患者为初发病例，经2～3次CBP治疗改善后转入观察室后转入消化科，肾功能均恢复正常。18例患者接受CBP治疗后APACHEⅡ评分为较治疗前明显下降。

2.2 血流动力学稳定性

患者治疗中，治疗前后血压均基本稳定，尤其在顽固性心衰而且伴有低血压的患者，治疗开始2h后血压逐渐升高，并且心率有所下降，患者心功能显著改善，治疗过程中出现血压下降，多数是因为超滤量过大而引起，调整超滤速度即可使血压回升。

2.3 体温的变化

对于有发热的患者，治疗后体温有明显下降，这可能与置换液的低温、血液在体外循环中的散热以及清除部分炎症介质有关。CBP治疗前后APACHEⅡ评分及生命体征的变化，详见表1。

2.4 溶质清除、生化指标的改善

CBP治疗能够缓慢连续清除α-淀粉酶、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酸氨基转移酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）等毒素，详见表2。CBP治疗能够清除TNF-α以及IL-2，见表3。

3 讨论

SAP是一种病情凶险、并发症多及死亡率高的急腹症，其发病主要是由于胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织；胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质包括5-羟色胺、组胺、激肽酶等，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力性改变，引起心血管、肝、肾、血液等系统功能异常[3]。重症急性胰腺炎属炎症反应综合征的一种，近年的研究认为胰酶激活，胰腺微循环障碍激活粒细胞，释放TNF-α及IL-2等细胞因子有关，IL-2刺激肝脏产生C反应蛋白等急性时相反应蛋白，在合并严重细菌感染、内毒素血症时，已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生剧烈的反应，引发瀑布样效应[4]，导致炎症失控，出现SIRS，继而出现MODS，故此炎症介质在重症急性胰腺炎的发生发展中起着极其重要的作用。因此，SAP发生后可诱导机体产生各种促炎细胞因子和炎症介质，前者包括来肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素等；后者包括前列腺素（PGS），血栓素（TXS），白三烯（LTS），血小板激活因子（PAF）以及各种酶类等，其中细胞因子在SAP的发病过程中发挥着重要作用[4，5]。另一方面，由于机体的全身性炎症反应，血管弥漫性损伤和血管张力改变，在疾病早期阶段，SAP患者可出现其特有的组织间隙大量液体淤积，机体有效循环血量减少，形成“第三间隙异常”，从而加重器官功能的损害。大量资料表明[6]，在这一阶段恰当地给予CBP治疗，通过加强清除炎症介质，改善肺部气体交换，稳定血流动力学，控制氮质血症，减轻液体负荷过重，便于营养支持，有利于控制SAP患者病情的进展。

表1 CBP治疗前后APACHEⅡ评分及生命体征的变化

表2 CBP治疗前后生化指标的变化

表3 CBP治疗前后TNF-α、IL-2的变化

我中心治疗的18例SAP患者，存活17例，死亡1例，妊娠HELLP综合症合并急性胰腺炎产妇发病至接受 CBP治疗的时间为5d，8次CBP治疗后，尽管APACHEⅡ评分降低明显，但顽固性感染中毒性休克难以纠正，死于呼吸循环衰竭。文献提示[7]，SAP患者在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时清除炎症介质对SAP治疗更有效。因此，CBP治疗的时机很重要，CBP主要解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，从而阻止病情的发展。其他17例患者中自发病至接受CBP治疗的时间10例为 2d、4例为 3d、3例为 4d，治疗前 APACHEⅡ评分为25.8±5.2，表1显示随着治疗时间的延长，APACHEⅡ评分降低明显，有统计学意义。18例患者检测了治疗前后TNF-α以及IL-2，如表2、表3所示，治疗后均呈下降趋势。DeVriese等[8]发现，清除炎症介质的主要途径为吸附及对流，于光等报告用PS膜进行CVVH治疗时，血浆TNF-α以及IL-2水平下降在3h内最显著，之后呈持续稳定性下降，南京军区总院研究认为TNF-α一般在血浆中以具有3倍活性的第三聚体存在，且分子量大于IL-2，提示CBP对于前者的清除作用可能低于后者，无明显差别。另一例产妇妊娠急性脂肪肝合并急性胰腺炎，APACHEⅡ评分最高，入院分娩后d2应用CVVH联合血浆置换 （2～3h）方式，脂肪酶、淀粉酶等临床指标下降显著，临床效果非常满意，我们认为和早期治疗、灵活调整透析方案有关。本组18例患者，2例患者CVVH联合应用血浆置换，均取得很好的临床疗效。

临床研究显示，CBP在危重患者的救治中显示出独特的治疗优势，作用已远远超出普通血透的功能，CBP的早期应用，能持续平稳调整内环境，使机体脱离病理状态对内环境的干扰，在保证重要脏器功能同时，为积极治疗原发病提供宝贵时间，提高危重患者的存活率。第3次欧洲急性透析质量倡议（ADQI）[9]会议关于体外循环血液净化方法在SIRS、Sepsis中的应用已经达成共识:一致认为采用CBP治疗在SIRS及MODS危重患者具有科学的生物学理论基础，已有充分证据10]显示，对于CVVH治疗临床效果不佳的SIRS及MODS，联合采用血浆置换、血浆吸附、血液灌流、高容量血液滤过（HVHF）或配对血浆滤过吸附（CP-FA）显示出更有前景的治疗效果。

SAP患者的细胞因子释放对其临床表现起重要作用，CBP治疗不仅能够有效清除各种细胞因子，而且还具有免疫调节效应，能够调控细胞因子的释放[11]。已证实CBP能清除大量中分子炎症介质。治疗不应仅局限于某种疾病的某个阶段，对于重症急性胰腺炎发生SIRS、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、MODS的患者力求早期治疗，通过调控炎症反应阻断其发展，有效干预 SIRS，也是防治MODS的关键。另一方面，CBP在维持SAP患者内环境稳定方面起十分重要的作用，改善免疫抑制状态 （单核细胞的抗原提呈功能上升）[12]，CBP治疗还能明显改善脓毒症患者内皮细胞的功能障碍[13]，此机制不仅是“清除细胞因子效应”而且是调节Sepsis的免疫功能失常，重建机体免疫系统内稳状态[14]，CBP治疗可以缓慢连续清除体内过多的液体，促进组织水肿消退，结合中心静脉压监测，将更有效地维持患者有效循环血容量在理想范围；通过消除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧力，改善组织的氧利用，为营养支持创造条件，从而改善MODS的预后。

总之，CBP治疗可以清除细胞因子，改善心、肺、肝、肾、血液等系统的功能，因此可以阻止SAP患者病情由SIRS向MODS和MOF方向发展，最重要的是CBP可以维持内环境的稳定，缓慢、持续清除体内多余的水以及代谢产物，有效纠正电解质酸碱平衡的紊乱，为临床治疗SAP提供一种新手段。

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