前置胎盘剖宫产产后出血相关因素分析

吴丽杰，王玉萍，陈庆云

（中日友好医院 妇产科，北京 100029）

前置胎盘即孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期出血最常见的原因，也是引起围产儿死亡及孕产妇死亡的主要原因之一[1]。由于超声影像学的发展，目前对前置胎盘的诊断比较容易，临床处理也较明确，即在出血多或胎儿成熟时行剖宫产终止妊娠，少数部分型或边缘型前置胎盘患者亦可在严密监护下阴道分娩。本文回顾性分析2005年1月～2008年12月在我院行剖宫产的前置胎盘产妇80例，旨在讨论前置胎盘剖宫产产后出血的高危因素，以加强防范措施，减少出血，保障母婴安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例产妇年龄为23～44岁，≥35岁者15例，＜35岁者65例，平均年龄31.4岁；出血量≥500ml者 14例，最多2600ml；出血量＜500ml者66例，最少150ml。初产妇68例，经产妇12例；流产史：流产≥2次者25例，流产＜2次者55例；妊娠合并症或并发症：妊娠期高血压疾病4例；胎盘致密粘连或植入11例，其中子宫切除2例；妊娠合并子宫肌瘤11例；妊娠期糖尿病7例；巨大儿3例；心脏病2例；胎盘早剥1例；轻度贫血1例。

1.2 研究方法

分别根据前置胎盘种类、胎盘附着部位、有无剖宫产史、年龄、流产次数以及有无合并症对80例患者进行分组，分析产后出血量与相关因素的关系。出血量估计根据直接测量法加面积法（出血量10ml=血液浸透4层10cm×10cm纱布垫）。

1.3 统计学分析

应用SPSS13.0软件，进行独立样本的单因素方差分析（ANOVA），计量资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

表1 各种前置胎盘类型的出血量比较

2.1 前置胎盘类型与产后出血量的关系

表1示，中央型前置胎盘者出血量显著多于部分型和边缘型前置胎盘者（P＜0.01）。部分型和边缘型前置胎盘者比较，出血量无统计学差异（P＞0.05）。本组资料显示，前置胎盘的产后出血（≥500ml）发生率达 17.5% （14/80），其中中央型前置胎盘9例（50%），部分型前置胎盘和边缘型前置胎盘共5例（8.06%），前者产后出血发生率显著高于后者（P＜0.01）。

2.2 剖宫产史与产后出血量的关系

有剖宫产史者6例，出血量为150～2600ml，中位数为450ml；无剖宫产史者74例，出血量为150～2300ml，中位数为 200ml。有剖宫产史者出血量显著多于无剖宫产史者（P＜0.01）。

2.3 产妇年龄、流产次数和胎盘附着部位与出血量的关系

表2示，产妇年龄以35岁为分组标准，年龄与出血量无关 （P＞0.05）。 流产次数、胎盘附着部位均与出血量无关（P＞0.05）。

表2 年龄、流产次数、胎盘附着部位与产后出血量的关系

表3 胎盘植入、子宫肌瘤与出血量的关系

2.4 各种合并症、并发症与产后出血量的关系

表3示，前置胎盘并发胎盘植入或粘连及前置胎盘妊娠合并子宫肌瘤时，出血量有增多趋势，但无统计学意义（P＞0.05）。前置胎盘并发糖尿病7例，平均出血量为356.71±405.12ml；妊娠期高血压疾病4例，平均出血量为372.50±289.30ml；巨大儿3例，平均出血量 358.31±398.37ml；无并发症 时 出 血 量 分 别 为 307.14±224.11ml、351.32±398.01ml、200ml。妊娠合并心脏病2例，出血量分别为150ml，200ml；胎盘早剥 1例，出血量为400ml；轻度贫血1例，出血量为600ml。前置胎盘并发糖尿病、妊娠期高血压疾病、巨大儿、妊娠合并心脏病、胎盘早剥及轻度贫血者因病例数少未能进行统计学分析。

3 讨论

3.1 前置胎盘产后出血的相关因素

产后出血指产后24h内出血量＞500ml者，其发生率占分娩总数的2%～3%[1]。产后出血的原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，前置胎盘是产后出血的重要因素之一。前置胎盘易发生产后出血，国内报道为22.06%～42.09%[2]。本组资料显示前置胎盘的产后出血发生率达17.5% （14/80），中央型前置胎盘的产后出血发生率达50% （9/18），明显高于部分型和边缘型。有文献报道，中央型前置胎盘产后出血与孕产次、刮宫史、剖宫产史、胎盘附着部位有关[3，4]。 中央型前置胎盘者胎盘完全覆盖子宫下段及宫颈内口，由于子宫下段菲薄，胎盘部位血管丰富，导致子宫收缩力差，胎盘剥离面的血窦无法紧缩闭合，易发生产后大出血；若羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性弥散性血管内凝血，造成血液凝血障碍性大出血。本组资料亦提示有剖宫产史者其产后出血量明显增多。由此可见，中央型前置胎盘和剖宫产史是影响前置胎盘剖宫产产后出血的高危因素。

多数学者认为，前置胎盘的发生与孕妇多产、多次刮宫和前次剖宫产有关[3～5]。Dashe等[6]认为，仅前次剖宫产史是独立的相关危险因素，与产次无关。剖宫产损伤子宫内膜及肌层，使再次妊娠的子宫蜕膜血管生长不良，血液供给不足，为摄取足够的营养供给胎儿发育的需要，胎盘面积扩大，伸展至子宫下段，子宫下段切口瘢痕可能妨碍胎盘在妊娠晚期时向上迁移，而留在原位为前置胎盘。Hendricks等[7]发现，既往有剖宫产史者发生前置胎盘的危险性较正常孕妇高6倍。胎盘种植取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，由于蜕膜发育不良或蜕膜层损伤，绒毛就会显著侵入子宫肌层，有剖宫产史者使子宫内膜的损伤严重，胎盘绒毛容易侵入子宫肌层，胎盘植入面积越大、深度越深，术中出血量越多。本研究中3例有剖宫产史的中央型前置胎盘孕妇全部发生术中大出血，2例发生胎盘植入，其中1例止血无效后行全子宫切除。剖宫产术后再次妊娠前置胎盘，胎盘植入发病风险高，因此我们更要提倡自然分娩，严格掌握剖宫产指征，减少前置胎盘发生产后大出血的可能。剖宫产时胎盘附着于子宫前壁者出血量多于后壁及侧壁者，与胎盘附着于子宫前壁，切口须经胎盘才能娩出胎儿有关。

妊娠合并症及并发症，如妊娠期高血压疾病、贫血、子宫肌瘤、糖尿病、巨大儿等均可引起子宫收缩乏力，进而增加剖宫产出血量，同样会使前置胎盘剖宫产产后出血量增多。本组资料显示前置胎盘的产后出血量与胎盘附着部位无关，可能与样本量相对较少及医师手术技巧差异有关。各种并发症及合并症因样本量少，未能进行统计学分析，需进一步增加样本量再行分析。因此，中央型前置胎盘，尤其是有剖宫产史者应注意胎盘植入发生的可能，并作好充分的术前准备。

3.2 前置胎盘的剖宫产手术技巧

3.2.1 子宫切口选择

对于前置胎盘尤其是中央型者应予以高度重视，配备有经验的高年资医师，术者应在术前对手术的难易程度有充分的思想准备，并了解B超的胎盘定位，从而考虑可能的子宫切口。术中切口应根据子宫下段的长度和宽度、与胎儿先露之间是否有胎盘组织及血管的充盈分布情况来选择。子宫切口尽量避开充盈的血管和胎盘，术中剥离部分胎盘破膜后娩出胎儿。如果子宫前壁下段血管充盈明显，则可选择古典式切口。在前置胎盘剖宫产术中，切开子宫后一旦发现切口下就是胎盘时宜迅速推开胎盘娩出胎儿，尽量保持胎盘的完整性，而不应切开胎盘取胎儿。刘正平等[8]提出的胎盘边缘切口基本上是沿着胎盘的边缘走行，所以能够满足不同类型中央型前置胎盘对手术切口的要求，可以完全、有效地避免切开胎盘，尽量避免切开胎盘所引起医源性的胎盘早剥，也可以避免伤及副胎盘和脐带。

3.2.2 胎盘剥离面广泛渗血和胎盘粘连、植入的处理

前置胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外压力相对不足，以致短时间内血窦开放而造成大量出血，如伴有胎盘粘连、植入，则出血更凶猛[9]。通常的办法是给予按摩子宫、缩宫素及欣母沛 （卡前列腺素三丁胺醇）肌层注射、宫腔填塞纱条、局部活跃性出血行“8”字缝扎、结扎子宫动脉或髂内动脉。如采取以上方法均不能达到止血，应立即行子宫切除术。对于胎盘植入者，不可强行剥离胎盘，根据植入面积的大小，给予创面连续缝合、纱条填塞宫腔等处理，必要时保留胎盘于宫内，于术后给予米非司酮口服或氨甲喋呤（MTX）治疗[10，11]，可加速胎盘坏死脱落，有利于减少感染机会及切除子宫的可能性。期间应密切注意阴道出血情况及生命体征，病情发展则及时切除子宫。

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