SMS运行检查在海事调查中的重要性

文／万成考 武毅峰 孙 巍

Wenzhou MSA

2.大连海事局

Dalian MSA

目前，在我国一些海事调查中，往往强调寻找事故发生的直接原因及直接责任人，而实际上，海上事故发生的原因包括船舶管理、人员操作等多方因素。对海事调查结果的统计显示，在造成事故的原因中，船员的人为因素占了近80%；在导致船员人为因素产生的过程中，涉及船舶管理因素的占了80%左右；在导致船舶管理因素产生的过程中，涉及岸上管理的又占80%左右。由此可见，在造成海上事故的因素中，涉及公司岸上管理因素的占了51%左右，这意味着海事的发生不仅与船员有关，还和公司的管理有着非常密切的关系。1993年11月，国际海事组织以A.741（18）号决议通过了《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》（ISM规则），并由SOLAS 1974缔约国大会于1994年6月决定强制实施，使其成为强制性规则。ISM规则通过规范公司管理工作，提高了船舶安全管理和防污染水平，同时也为我们从公司安全管理和运营角度探寻海事发生的深层次原因提供了依据。

一、海事调查的目的

《国际海事组织海事调查章程》中对事故调查的目的做出了明确的规定，海事调查的目的是防止将来类似的事故再次发生。它是通过调查、核查事故的原因，查明事故的原因和促成因素，通过收集和分析资料，最后得出结论，这种调查的目的不是确定赔偿或责任比例。

目前的海事调查工作通常还停留在寻找导致事故发生的直接原因上。找到需要承担海事责任的责任人，对其进行教育和行政处罚，这只是表层的分析。为了避免同类事故再次发生，需要找到发生海事的间接原因，以及隐藏在这些原因背后的管理因素，也就是寻找深层次的原因，如船舶管理的缺陷以及公司管理的疏忽等等，而ISM/NSM 规则和SMS文件恰好对船舶管理和公司管理做出了具体的要求。

二、安全管理体系的运行现状

ISM规则与IMO以往制定的规则明显不同。首先，它既不是针对船舶或船舶设备等硬件的技术标准或要求，也不是针对船员的技术标准或要求，而是针对负责船舶营运公司的标准和要求，它把公司管理作为预防海上事故的重点；其次，该规则把安全系统工程原理和方法运用于海上安全和防污染管理，其核心是要求船公司建立、实施和保持安全管理体系。

ISM/NSM 规则及SMS的关键是引入过程监控原理，并采用PDCA（戴明环）方式运行。所谓过程监控原理即：所有质量工作都是通过过程完成的，质量管理要通过对过程的监控来实现，其运行方式可以通过图1加以理解。

由此可以看出，ISM/NSM规则所体现的是一个相互关联的整体，各部门不是相互独立，而是相辅相成的。一方面存在的问题，可能是由于另一方面的缺陷或执行不力而造成的。只有真正找出影响体系运行的症结，分析判断其本质原因，才能逐步完善安全管理体系，提高其安全和防污染管理水平，从而有效防止类似事故的重复发生。

我国自1997年7月1日对第一批适用船舶实施ISM规则以来，国际航行船舶的安全状况得到了好转，船舶在国外的滞留率也得了到一定遏制。然而要从根本上实现ISM规则的总体目标，还亟须解决一系列体系运行中存在的问题。特别是目前部分航运公司“重审核、轻运行”“重记录、轻内容”的现象还是比较严重的，很多公司和船舶都靠突击补写记录来应付海事机构审核，未能充分认识到实施ISM/NSM规则的重大意义，没有真正有效地实施SMS体系文件。

目前我国国内沿海运输有相当数量的船舶为个体船舶，它们大多通过挂靠公司来获得船舶营运资格，而船舶管理公司出于经济利益的考虑，只负责收取船舶管理费，不愿更多地介入到船舶的安全和防污染环节中，船员的聘用、调派、船舶和设备维修保养等工作，很大程度上仍控制在船舶所有人或经营人手上。当发现安全管理体系运行存在问题时，管理公司由于对体系内的资源和人员没有强制力，无法监控安全管理体系的运行情况。同时，当体系在船舶运行过程中出现不符合或者事故、险情等时，船舶究竟该向谁报告、如何报告以及纠正措施的制定等等容易出现实际操作与体系文件规定不符的情况，更多的船舶选择了直接向船舶所有人或经营人负责，致使管理公司无法全面控制船舶的安全和防污染活动，造成了管理公司“挂而不管”或“挂而不能管”的局面，难以达到促进船舶安全管理水平、减少事故发生的目的。许多事故的发生都是因为管理公司没有尽到管理的职责，没有给船舶以足够的岸基支持，而船舶所有人又以经济利益为重，忽视安全管理和防污染活动，最终导致事故的发生。

三、SMS的无效运行是海事发生的重要因素

笔者参与过多起海上交通事故调查，在调查中发现，许多船舶未能有效地实施ISM/NMS规则是事故发生的一个重要原因。其中，有5项重要条款的未能有效实施对事故的影响最大，具体如下。规则第7条：“对涉及船舶安全和防止污染的关键性的船上操作，公司应当建立制定有关方案和须知包括必要的检查清单和程序”；第8.1款：“对船上可能出现的紧急情况，公司应当建立标识、描述和反应的程序”；第6.1.1项：“公司应当保证船长具有适当的指挥资格”；第6.2款：“公司应当保证根据本国和国际有关规定，为每艘船舶配备合格、持证并健康的船员”；第3.2款：“对管理、执行以及审核监控安全和防止污染工作的所有人员，公司应当以文件形式明确规定责任、权利及其相互关系”。

2006年2月,“A”船与“B”船在浙江沿海雾航时发生碰撞，造成“A”船翻沉和3人失踪的大事故。两船都已实施国际国内船舶安全营运和防止污染管理规则。通过深入调查发现，“A”船及公司未能有效实施SMS。该船《甲板部操作和维护须知》规定：“当能见度降到2 n mile或以下时，应即备车减速，报告船长，按章鸣笛，停止使用自动操舵。”但“A”船三副在能见度不到100 m时，仍全速航行，没有报告船长。通过查阅以往体系运行记录和询问了解得知，“A”船以前在雾航时，基本上没有报告船长和减速航行的程序，违背了ISM规则第7条关键性操作须知的规定。同时，“A”船船长在几个月前就对该船三副的驾驶水平表示怀疑，要求公司调换，但公司以船员紧张为由迟迟没有调换，最终在三副驾驶船舶时发生事故。公司明显违背了ISM规则第5条“船长在涉及安全及防污染方面有越权处置的权限，并有责任作决定，必要时，可要求公司给予协助”和规则第6条“公司应保证每一艘船舶配备符合国家及国际要求的适任、持证，并且身体健康的船员”的规定。

此外，由于ISM/NSM规则的目的是使安全管理行为成为一个完整封闭环，规则的各条款间存在着内在联系，因此任何一项条款的无效执行，都可能会影响其他条款的执行，并最终导致海事的发生。

四、SMS运行检查对海事调查的重要性

海事管理有三大基本职责：公司体系审核、船舶安全检查和海事调查处理。目前，在船舶安全检查中已由过去单一检查船舶结构设备延伸ISM/NSM 规则相关条款符合性的检查，并对相应的条款给予了缺陷代码。而在船舶事故调查中，基本上还是根据《1972年国际海上避碰规则》等法规中相关条款找出事故的原因，如疏忽瞭望，未使用安全航速，采取避碰措施不够及时，未按规则要求鸣放雾号等等，对从ISM/NSM 规则及SMS运行中找出事故发生的原因还是不多，许多事故之所以发生与公司及其船舶没有有效实施ISM/NSM 规则有直接的关系。在船舶发生事故后全面检查SMS的运行情况，全面地调查和分析事故中各种原因，找出发生事故整个过程中SMS运行的不符合规定的情况，对于预防事故再次发生是非常重要的。

2005年6月，“WH18”号船在日本关门海峡因舵机故障引发船舶失控最终与他船发生碰撞事故，在对船舶进行事故调查的过程中发现，表面原因是船舶舵机失灵引发船舶碰撞，实质上是由于该船舵机中的一根弹簧断裂引发舵机卡在某一位置上，舵机不能工作，船舶失去了保向性。在进一步深入调查中发现该船和公司没有有效实施ISM/NSM规则和SMS体系文件。在查阅该船的SMS运行记录中发现，该船在海上已多次发生同一原因的舵机故障，但未能引起公司的足够重视。最近一次为3个月前，当时并未造成严重的后果，船舶已将险情上报到公司，但每次公司均以进口弹簧太贵、希望寻找相同型号的国产弹簧替代为由没有采取相应措施。没想到这次在航道上发生弹簧断裂，造成重大事故。公司的行为已违背了ISM/NSM 规则第9条关于“不符合、事故与险情的报告及分析”中的“公司应建立实施纠正措施的程序”规定。公司明知船舶经常发生舵机故障，却没有积极采取预防措施避免事故的发生，而是放任险情进一步发展，严重不符合ISM/NSM规则的基本原则。从上述事故可以看出，事故发生其实与驾驶员没有必然联系，就算驾驶员水平很高，也同样会发生此类事故，事故真正的原因是公司管理上的缺陷。

在海事调查中，查找海事发生的原因，不是为了单一地找到责任人，对责任人进行责罚，而是为了寻找影响船舶安全的因素，制定相应的对策与措施，完善安全管理体系，达到保证船舶航行安全、避免类似事故再次发生的目的。在船舶安全管理体系已经全面实施的今天，船舶的日常管理和业务活动由于体系所要求的格式化记录变得越来越多，对事故调查人员而言，可获取的与事故真相有联系的海事证据也越来越多。在海事调查中，不但要分析事故的主要原因，而且要从SMS运行和管理方面查找出产生这些原因的根源。不可简单地就事论事，而要找出管理中存在的问题，加强公司和船舶的管理，规范操作，消除产生这些原因的根源，从而减少事故的发生，确保船舶安全航行。