自制牵引式水囊压迫在痔术后出血性休克中的应用

张宝忠,宁鲁英

痔术后大出血并休克属肛肠外科危重症之一。因失血量大,出血不止或治疗不及时,可引起机体组织血液灌注减少和细胞缺氧,进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积,造成周围血管扩张,使有效血容量锐减,从而发生低血容量性休克,严重者可危及生命。除及时补充血容量等治疗外,即时有效的止血处理是其治疗的关键。2002年 6月—2008年 6月,我科采用自制牵引式水囊压迫治疗痔术后大出血并休克患者 18例,取得满意疗效,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择痔术后大出血并休克患者 18例为研究对象,其中男 13例,女 5例,年龄 22～65岁,平均 36岁。均为痔术后继发性大出血 (出血量≥800 ml),其中痔注射术后 14例,痔剥扎术后 3例,吻合器直肠黏膜环形切除钉合术(PPH)术后 1例,均为院外急诊或由“120”急救中心转送至我院患者,入院时 13例血压在 (60～80)/(40～60)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血压低于 60/40 mm Hg者 5例。本组资料无凝血机制障碍患者。

1.2 材料与制作 取避孕套 2个,16号双腔导尿管 1个,普通导尿管 1根。将 2个避孕套套入,将双腔导尿管插入内层避孕套中,普通导尿管剪去头部 2 cm插入外层避孕套中并自乳头处戳孔引出,以 7-0丝线将尿管和双层避孕套上下端缠绕固定,避孕套外涂无菌石蜡油备用 (见图1)。

1.3 治疗方法 在快速建立静脉通道、纠正休克治疗的同时,立即进手术室在骶麻或腰麻等充分麻醉下,不断清除肠腔内淤血、血块及粪渣,充分暴露手术视野,仔细寻找出血部位,判断出血原因。如果发现活动性出血点,尽可能用丝线缝合结扎止血;若出血点位置较高或出血点呈弥漫性渗血,缝合结扎止血困难,可用电凝等止血。本组资料中有 11例患者经缝扎等方法止血不理想,5例无法缝扎止血。不管缝扎或电凝止血理想与否,均将做好的避孕套外涂石蜡油后插入肛门,自双腔导尿管注入避孕套内 0.9%氯化钠溶液200 ml,尿管水囊常规注入20 ml 0.9%氯化钠溶液以防滑脱。普通导尿管备肛门排气用,用胶带将尿管以适当力量牵引固定于大腿上。

1.4 术后处理 纠正酸碱失衡或电解质紊乱及对症处理。用长效止痛剂或镇痛泵止痛;禁食 1～2 d后逐渐改流质、半流质饮食;控制排便 3～5 d;卧床,避免活动,可留置导尿管;全身应用止血药及抗生素;定时观察肛门皮肤颜色及水囊压迫情况,通常水囊压迫留置 3 d即可,拔出前向肛内注入少量液体石蜡油,拔除水囊后同时除去导尿管。

图 1 自制水囊式压迫应用示意图Figure 1 Diagram of water capsule compression

2 结果

18例患者休克症状在术后很快得到纠正,无一例再发出血,拔除水囊后无肛门控制功能障碍表现及肛门不适感。术后3个月行肛门直肠压力测定,无肛门功能异常表现,随访 3～6个月均无后遗症发生。

3 讨论

本组患者均为痔术后继发性大出血并休克,且多为痔注射术后,其特点是出血部位广泛、创面大、出血点多,初看出血不是很急,但时间一长,其量之大,超出一般专业医生估计。同时患者多伴有不同程度痔术后感染,甚至坏死,加上有的出血部位较高,缝合结扎止血困难或不满意,或缝扎后针孔出血而不能完全止血。缝扎止血之外的其他止血方法有许多,如明胶海绵及止血纱布压迫,肾上腺素等局部止血药应用[1],冰袋冷冻等,但各有其不足,术者术后不能完全放心,甚至重复止血手术。本文使用水囊压迫的优点为:(1)通过肛管括约肌的收缩及水囊本身适宜的压力,使出血部位及直肠中下段和肛管等受压部位,保持持续有效的固定压力;(2)水囊柔软压力均匀,非常适合直肠肛门压迫受力状况,符合痔术后大出血的肛管直肠解剖、生理、病理基础;(3)该水囊配有排气管,可保证肛门排气通畅,避免患者腹胀、腹痛,通过引流观察,同时可判断患者止血是否彻底或有其他部位出血,并可通过引流管冷盐水等冲洗,辅助止血或清除肠内淤血。(4)该方法取材容易、制作方便、操作简单,患者感觉较其他方法舒适。临床观察表明,本文自制的水囊压迫法治疗痔术后大出血效果满意,操作简单,实用。此装置注意事项:(1)注意避孕套上下端加扎牢固,避免内液外漏。 (2)避孕套内充水不要太多,一般在 200～300 ml,太多会压迫直肠黏膜导致缺血,太少会影响止血效果。 (3)该装置应用中等力量持续牵引。 (4)应用该装置期间,患者要卧床休息。

1 安阿钥 .肛肠病学 [M].北京:人民卫生出版社,1999:68-69.