严重型儿童肱骨髁上骨折 132例临床分析

廖前德,黄建军,李人杰,何洪波,朱峥嵘,钟 达,刘永明,朱弘瑄

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一,伤后必须早期予以正确处理,否则将导致严重的并发症或后遗症。对于无移位或轻度移位的儿童肱骨髁上骨折可予以手法复位及石膏或夹板外固定,而发生移位的严重型儿童肱骨髁上骨折非手术治疗容易发生骨折畸形愈合、肘关节活动障碍、骨化性肌炎及肘内翻畸形等,故需手术治疗。本研究 2005年 3月—2008年 5月采取切开复位交叉克氏针内固定治疗 132例严重型儿童肱骨髁上骨折,获得了较为满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男 103例,女29例,年龄 1.5～12.0岁,平均 6.7岁,受伤至入院时间为 4 h～14 d。受伤原因:行走或玩耍时跌倒 117例,交通事故致伤15例。骨折类型:伸直型 126例,屈曲型 6例;尺偏型 79例,桡偏型 16例,中间型 37例。合并血管神经损伤者 19例,均为钝挫伤或卡压伤。开放性骨折者 11例。

1.2 治疗方式 本组患者均在基础麻醉或全麻下予以切开复位交叉克氏针内固定治疗 (见图 1,2)。对于开放性骨折或入院检查有血管神经损伤症状者均急诊行清创缝合、血管神经探查修复及骨折复位内固定术。对于肘部肿胀严重,无法急诊手术的患儿予以患侧上肢皮肤悬吊牵引及常规脱水、消肿治疗,待其肿胀基本消退后尽早行手术治疗。手术入路采取肘后正中切口肱三头肌两侧入路 97例,肘部内外侧双小切口入路 35例。术后患者均予以肘关节功能位石膏托外固定 2～3周,而后拆除外固定行肘关节功能锻炼,4～6周后复查 X线片如骨折愈合则予以拔除克氏针。

2 结果

本组 132例患者均获得随访,随访时间 1～4年,平均 1.7年,按照肘关节功能评价 Flynn标准进行评价,其中优 91例,良 17例,可 21例,差 3例。发生不同程度肘内翻 11例 (8.3%)。未出现伤口感染、骨折不愈合及严重骨化性肌炎患者,合并血管神经损伤者其血管神经功能均得到恢复。

3 讨论

图 1 患者术前 X线检查Figur e 1 The X-ray photograph of preoperative

图 2 患者术后 X线检查Figur e 2 The X-ray photograph of postoperative

3.1 儿童肱骨髁上骨折的治疗时机及方式 儿童肱骨髁上骨折是临床常见病,其治疗方法目前尚存在许多有争议的问题。在治疗过程中对局部解剖特点、X线检查结果、治疗方式选择和骨折相关并发症的深入了解可帮助医务人员提高治疗效果[1]。由于肱骨下端扁宽,鹰嘴窝处骨质薄弱,且肱骨髁部与肱骨干长轴线成30°～50°的前倾角,因而肱骨髁上受到外力作用时易发生骨折。由于毗邻肱动脉及尺神经,肱骨髁上骨折还易并发血管神经损伤。儿童肱骨髁上骨折如处理不及时或早期处理不当可导致骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩、肘内翻畸形和肘关节强直等,造成终生残疾。因此必须尽早急诊处理,特别是对于严重型 (GartlandⅢ型)的肱骨髁上骨折如能在伤后 12 h内予以治疗则其效果相对较好[2]。儿童肱骨髁上骨折的治疗方式主要有手法复位石膏或夹板外固定、经皮 C型臂 X线下闭合复位克氏针内固定及切开复位内固定等。目前有学者认为对于 GartlandⅠ型和 GartlandⅡ型稳定型的儿童肱骨髁上骨折采取手法复位单纯石膏托外固定等保守治疗可获得满意的疗效,而对于 GartlandⅢ型骨折则主张手术治疗[3]。

3.2 严重儿童肱骨髁上骨折的手术治疗

切开复位克氏针内固定因其操作相对简单、对器械要求低、疗效确切且对儿童骨骺发育影响小等特点成为目前临床手术治疗儿童肱骨髁上骨折的主要方法。学者们认为对于明显移位的肱骨髁上骨折采取开放复位克氏针内固定等积极的治疗措施可以有效的减少二次手术的风险并改善关节功能[4]。切开复位内固定的具体操作也有多种方式。其中手术切口有肘后入路、肘前内侧入路、肘前侧入路、肘前外侧入路、肘外侧入路及肘内、外侧双入路等。在术中应根据患者的具体伤情及术者的熟练程度来选择合适的手术入路,基本原则应该是切口对局部组织损伤小、结构暴露充分、操作安全、并发症少。本组患者主要选择了肘后正中切口肱三头肌两侧入路及肘内、外侧切口双入路两种,取得了较为理想的手术效果。克氏针的固定方法有单根固定、内外侧各一根交叉固定、外侧两根平行固定及内侧一根外侧多根交叉固定等方法。各种方法均有其优缺点。有研究证实对于 GartlandⅢ型骨折两根外侧骨皮质克氏针固定易导致术后骨折不稳及部分迟发型并发症,故多需加用内侧骨皮质克氏针交叉固定[5]。在儿童肱骨髁上骨折的内固定处理中重点应该是尽可能解剖复位、避免损伤尺神经等重要结构、避免影响骨骺发育及固定牢靠。本研究采用内外侧各一根交叉固定或内侧一根外侧多根交叉固定的方法,患者获得了较好的复位固定效果。

3.3 儿童肱骨髁上骨折并发症的防治

儿童肱骨髁上骨折早期并发症主要为血管神经损伤及骨筋膜室综合征,二者均可通过及时的手术治疗予以防治。后期主要并发症为骨化性肌炎和肘内翻畸形,骨化性肌炎的防治主要在于及时清除伤后肘部积血、尽早骨折端对位减少出血及术后适时进行肘关节功能锻炼。肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症,其发生的原因与骨折的严重程度、治疗方式及骨的愈合过程均有关系。最近的研究证实即使通过外科手术治疗达到骨折解剖复位,由于损伤导致的骨质压缩及骨折愈合过程中的生长损伤仍使得 GartlandⅢ型骨折始终存在着发生肘内翻畸形的风险[6]。因此对于肘内翻畸形的防治应贯穿于严重型儿童肱骨髁上骨折治疗的全过程,在其手术的过程中应重视解剖复位和牢固固定,在固定时应注意保持肘关节提携角轻微外翻位,在术后的康复训练中应适度进行针对性的肘外翻锻炼,通过综合性有效措施来防治肘内翻畸形。本研究治疗过程中对于肘内翻畸形的防治给予了足够的重视,取得了较好的效果,132例患者中近期随访出现肘内翻的仅 11例,发生率为 8.3%。

严重型儿童肱骨髁上骨折的治疗面临着诸多的风险,本研究认为在诊断明确基础上及时手术治疗、操作过程中的准确复位及牢固固定和术后积极系统的康复训练等综合有效措施可取得较好的临床治疗效果。

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4 Colaris JW,Horn TM,Van DE,et al.Supracondylar fractures of the humerus in children.Comparison of results in two treatment periods[J].Acta Chir Belg,2008,108(6):715-719.

5 Zamzam MM,Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossed versus lateral pinning[J].Injury,2009,40(6):625-630.

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