矫正鼻腔中部异常结构对慢性鼻炎的疗效分析

楼正才,罗利民,陈家海,吴小洪

慢性鼻炎的治疗一直是鼻科学的难题之一,以往的外科治疗主要针对下鼻甲,但由于引起鼻炎的病因未解除易导致反复发作。目前学者认为慢性鼻炎除持续感染、变态反应等常见因素外,鼻结构异常也是引起慢性鼻炎反复发作的主要原因。本科于 2007年 2月—2008年 2月对 55例慢性鼻炎患者分别予以鼻腔中部异常结构矫正术与微波治疗,现将治疗效果对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 2月—2008年 2月本科共收治 55例慢性鼻炎伴鼻腔中部解剖结构变异患者,均保守治疗 3～6个月症状无改善,均排除变态反应性鼻炎及鼻窦炎。55例患者中,慢性肥厚性鼻炎34例,慢性单纯性鼻炎 21例。症状:间隙性或持续性鼻塞 55例,鼻腔黏液分泌29例,鼻后滴漏 17例;头痛 11例。体征:下鼻甲黏膜肥厚血管收缩剂不敏感34例,下甲后端息肉样变 19侧。将 55例患者按手术意愿分为治疗组和对照组。治疗组 31例,其中男 17例,女 14例,年龄 21～51岁,病程 (4.3±2.2)年,鼻中隔高位偏曲 26例;中鼻甲肥大、反向偏曲等变异 34侧,筛泡肥大 15侧,钩突肥大、内移等变异 20侧,中鼻道黏膜息肉样增生 7侧;31例 62侧中,47侧鼻中部黏膜接触。对照组 24例,其中男 12例,女 12例,年龄 19～50岁,病程(3.1±2.7)年,鼻中隔高位偏曲 15例;中鼻甲肥大、反向偏曲等变异 24侧,筛泡肥大 11侧,钩突肥大、内移等变异 10侧,中鼻道黏膜息肉样增生 6侧;24例48侧中,34侧鼻中部黏膜接触。

1.2 治疗方法 (1)治疗组:局麻或全麻后,依据鼻窦 CT及内镜检查评估结果进行鼻腔中部异常结构矫正术,手术方式包括鼻中隔黏膜下切除术、中鼻甲成形术、钩突及筛泡部分切除术等,形成弧度向后、宽度合适的中鼻道。术后中鼻道及嗅裂各填塞小块膨胀海绵 2周,布地奈德鼻喷剂喷鼻 1个月,术后 3个月内 2周 1次内镜检查术腔情况;(2)对照组:1%地卡因肾上腺素棉片行鼻黏膜表面麻醉 3～4次,用耳鼻咽喉科微波治疗仪,选择功率为 60～80 W,行双侧下鼻甲微波治疗至黏膜局部发白,术后 1个月内定期清理鼻腔,防止下鼻甲与中隔粘连。

表 1 两组术后 1、3、6、12个月有效率比较 [n(%)]Table 1 The comparison of efficiency in 1,3,6,12 months after the operation

1.3 疗效评定标准 痊愈:症状完全消失,鼻黏膜淡红色,无黏性分泌物;显效:术前症状改善,下鼻甲容积无明显变化,但对血管收缩剂敏感性增强,局部鼻喷剂后症状明显改善;无效:症状无明显变化或出现新症状 (如嗅觉减退、鼻干等),鼻黏膜肥厚,暗红色或瓷白色,有较多黏脓性分泌物。痊愈和显效计为有效。

1.4 随访 术后 1、3、6、12个月时电话或门诊随访患者并评估其疗效。

1.5 统计学方法 采用 PEMS 3.1软件包进行统计学分析,计数资料比较采用χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 术后 1个月时对照组有效率显著高于治疗组,差异有统计学意义(P＜0.05);术后 3个月时两组有效率比较差异无统计学意义 (P＞0.05);术后6、12个月时治疗组有效率显著高于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。

2.2 并发症 治疗组 31例术后均无鼻腔粘连,无一例发生鼻干、出血;术后 3～6个月中、下鼻甲形态恢复正常,黏膜色泽红润;对照组 24例中 19例术后有鼻干、反复鼻黏膜出血及鼻部不适等症状,7例下鼻甲与鼻中隔或鼻底粘连,术后 6个月时门诊随访的 17例患者中 11例可见下鼻甲微波区黏膜瘢痕增生。

3 讨论

传统认为下鼻甲是慢性鼻炎的主要病变部位,近年来,人们注意到以鼻塞为主诉的慢性鼻炎除下鼻甲外,中鼻甲及钩突等鼻中部解剖结构变异及黏膜慢性炎症均可致鼻阻塞。研究表明,中鼻甲、下鼻甲上缘、钩突及鼻中隔高位等解剖结构变异及黏膜接触可导致空气动力学特征异常[1-2],下鼻甲及窦口鼻道复合体等组织增生肥大、气道横截面积减小,鼻腔浆液腺分泌及鼻 -鼻窦黏液纤毛输送功能异常,导致鼻阻力增加及组织器官功能失调[3-4]。但近年来,慢性鼻炎多数采用保守治疗,其疗程长,患者不易耐受。虽然局部鼻喷激素可有效缓解鼻部症状,但长期使用易出现耐药减效现象。本研究结果表明,微波治疗近期可有效缓解鼻通气,但远期鼻通气改善 (术后 6、12个月时)不明显,有效率与治疗组有显著差异,并出现鼻干、鼻部不适及嗅觉减退等症状。其原因是微波治疗利用其热效应可凝固缩小下鼻甲容积,增加鼻腔下部的通气面积,使近期鼻通气明显改善。但微波治疗可不同程度破坏下鼻甲骨及正常黏膜的生理功能[5-7],使下鼻甲黏膜纤维组织增生、瘢痕形成,黏液腺分泌功能减弱。因此,慢性鼻炎微波治疗应选择下鼻甲黏膜下微波,切忌黏膜表面微波,术后可口服ATP及扩血管药以改善鼻黏膜微循环。其次,由于单纯处理下鼻甲而忽视鼻中部解剖结构变异及黏膜接触,导致鼻腔下部气流量增加,鼻腔中部气流量反而进一步减少,致患者术后仍有鼻堵塞感。临床发现鼻腔中部存在解剖结构变异及中鼻道或嗅裂间隙狭窄,微波术后下鼻甲与鼻中隔及鼻底之间距离适中,客观上经鼻呼吸正常,主观上仍有鼻塞的患者经 1%麻黄碱或肾上腺素棉片收敛鼻中部黏膜,患者鼻堵塞感迅速缓解。因此,学者认为鼻中部解剖结构变异及黏膜接触可导致鼻阻力增加[8]。

此外,正常情况下鼻窦分泌物沿中鼻道或嗅裂弧形往后下流至后鼻孔,但鼻中部解剖变异及黏膜接触患者,由于中鼻道及嗅裂狭窄阻塞,造成分泌物引流异常,垂直或前下流至下鼻甲中后部或前端,长期炎性分泌物的刺激易导致下鼻甲黏膜肥厚、息肉样变。本研究结果表明,治疗组31例患者通过矫正鼻中部变异解剖及切除病变或接触黏膜,适当扩大鼻腔体积,形成自上后下具有生理弧度的中鼻道。虽然近期由于鼻腔形态尚未完全改善,患者主观鼻通气效果低于微波组;但随着鼻黏膜小血管正常发育,鼻黏膜血液循环、组织结构及正常功能得到改善,鼻甲形态及鼻腔黏液纤毛功能逐渐恢复,鼻腔得以恢复正常生理功能,远期 (术后 6、12个月时)鼻塞、流涕等主观症状明显改善,其疗效明显高于对照组。但术中应避免损伤正常鼻黏膜,术后定期清理术腔,防止鼻腔粘连及生理通道的狭窄或闭塞。因此,慢性鼻炎的治疗应针对病因治疗,保守治疗久之未愈的患者应进行鼻 -鼻窦CT影像学及内镜检查,及时矫正鼻腔中部解剖变异,切除不可逆黏膜病变或接触黏膜,改善鼻腔黏液引流[9],营造符合生理弧度的中鼻道,方可有效持久缓解鼻塞。

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