筋膜内全子宫切除术与传统全子宫切除术临床比较

吴梅

(解放军171医院妇产科 江西九江 332000)

子宫切除术是妇科最常用的手术之一,一般包括全子宫切除术和次全子宫切除术,全子宫切除术由于削弱了盆底组织支持力和破坏了阴道的完整性,给患者带来心理和生活上的不良影响,子宫次全切除术存在着子宫颈残端癌发生的可能性。筋膜内子宫切除术介于传统的子宫全切与次全切除术之间,既保留其优点,又避免其缺点。我们通过对2007年以来要求行全子宫切除的患者进行比较,采用不同的手术方式,经过临床效果观察,证实了筋膜内全子宫切除术达到了防止宫颈残端癌发生,保持盆底、阴道完整性和部分子宫颈的目的,既维持了女性生理、心理平衡,又能有效治疗疾患，现比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年以来我院行全子宫切除术的病例54例,年龄38～60岁,平均年龄42.8岁,其中子宫肌瘤43例,子宫腺肌症7例,更年期功血4例。随机分成2组,研究组34例,采用筋膜内全子宫切除术,对照组20例,行传统全子宫切除术。2组术前均行血常规、出凝血时间等检查,差异无显著性,均行宫颈液基细胞学检查,排除宫颈病变,阴道不规则出血者行诊断性刮宫及病理检查,排除子宫内膜病变。

1.2 手术方法

2组均采用连续硬膜外麻醉,有内科合并症者采用全身麻醉。

1.2.1 研究组 取下腹正中纵切口,长约8～12cm,依次切开腹壁各层,提拉子宫,排垫肠管,依次钳夹、切断、缝扎圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管(如同时行附件切除,则缝扎骨盆漏斗韧带)。剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折,将膀胱略向下推,于子宫峡部钳夹、切断、缝扎子宫血管。于子宫血管结扎部位稍高处作一环形切口,深约2～3mm,向上牵拉子宫,于宫颈筋膜层与肌层之间向下环形切开,直达宫颈阴道部,边切边向上提拉子宫,子宫主韧带及宫骶韧带均随宫颈筋膜如脱袖样下移[1]。环切阴道穹窿部,全子宫切除,上提宫颈筋膜残端,常规消毒后,以1-0号可吸收线连续缝合阴道残端及宫颈筋膜,常规缝合后腹膜及腹壁各层。

表2 2组术后并发症情况比较

1.2.2 对照组 开腹,处理圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管(或骨盆漏斗韧带)步骤同研究组。剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折,向后剪开直肠腹膜反折,将膀胱向下及两侧钝性推开,直至宫颈外口处。于子宫峡部钳夹、切断并缝扎子宫血管,再于血管断端内侧依次向下,分次钳夹、切断并缝扎主韧带及宫骶韧带。环切阴道穹窿部,1-0号可吸收线连续锁边缝合阴道残端,常规缝合后腹膜及腹壁各层。

1.3 随访

术后1个月、3个月及6个月复诊,询问患者术后恢复及性生活等相关情况。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量、术后病率及术后肛门排气时间比较(表1)

2组平均手术时间、术中出血量、术后排气时间对比差异有显著性(P＜0.05),术后病率对比差异无显著性(P＞0.05)。

2.2 2组术后并发症比较(表2)

2组术后并发症:阴道缩短,性生活不满意比较差异有显著性(P＜0.01)。

3 讨论

因子宫良性病变而行子宫切除的术式有很多,如传统的全子宫切除术、次全子宫切除术、筋膜内全子宫切除术等。传统全子宫切除术切除了全部宫颈组织,并切断了子宫主韧带和宫骶韧带,破坏了第一水平顶端悬吊支持[2](即由骶韧带、子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量),从而不能很好地保持盆底组织的张力和阴道的完整性,导致了子宫脱垂和阴道顶部脱垂,故子宫切除术可能是术后盆腔器官脱垂发病的危险因素[3]。另外传统全子宫切除术切除了部分阴道,致阴道缩短,且阴道残端伤口愈合后形成瘢痕或狭窄,可造成性感不快。传统的全子宫切除术中需将膀胱向下推移至宫颈外口,且宫颈旁和阴道存在静脉,分离时容易出血,可能导致术中出血增多。次全子宫切除术时切除了宫体,保留了宫颈,存在宫颈残端癌发生的可能性。

表1 2组患者术中术后情况比较(±s)

表1 2组患者术中术后情况比较(±s)

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宫颈主要由结缔组织构成,仅含少量平滑肌,与宫体肌肉组织相移行,界限明显。宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密,颜色由浅变深,其外层可见1～2mm不规则致密成纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆隔的筋膜,较薄而不明显,在宫颈周围变厚而强有力,其两翼向外增厚延续为子宫主骶韧带,基于上述组织解剖学特点,可做筋膜内全子宫切除术[4]。

筋膜内全子宫切除术是指游离子宫体,子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除手术。其优点在于:(1)术中仅需稍向下推移膀胱,避免了过度分离引起的出血及膀胱损伤。(2)减少了对子宫主韧带、宫骶韧带及宫旁的处理,简化了手术,缩短了时间。且在筋膜内操作,降低了输尿管、膀胱、直肠损伤的风险。尤其适用于子宫内膜异位症或慢性盆腔炎症造成盆腔宫颈周围粘连严重而需行全子宫切除手术者。(3)尽可能地保留了子宫主韧带、宫骶韧带的完整性,宫颈筋膜与阴道残端一并缝合,维护了盆底的支持结构,起到固定盆底的作用,可预防术后阴道松弛或脱垂。(4)术中尽量保留了阴道穹窿部的完整性,不缩短阴道的长度和宽度。且子宫动脉下行支未切断,盆底神经丛损伤小,有利于阴道残端愈合,保障了阴道完整供血系统,对术后性生活影响较小[5]。(5)筋膜内全子宫切除术切除了宫颈管腺上皮及鳞柱交界部分,有效预防了宫颈残端癌的发生。

总之,筋膜内全子宫切除术具有传统全子宫切除术不可比拟的优点,值得临床推广。

[1]吴宇芬.子宫体部肌瘤子宫切除时宫颈去留问题[J].中华妇产科杂志,1987,5(3):229～230.

[2]罗新.女性盆底解剖结构的新概念[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):79.

[3]戴毓欣,朱兰,郎景和.盆腔器官脱垂相关因素研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(5):393～394.

[4]万晓玲.筋膜内全子宫切除术的临床应用[J].现代中西医结合杂志,2003,12(6):610～611.

[5]李健,柴冬宁,杨淑华,等.腹式筋膜内子宫切除术宫颈处理术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(1):60.