急性脑血管意外的C T、M R诊断指导临床治疗

朱德才 李双生

(安徽省亳州市人民医院南院急诊科 安徽亳州 236800)

急性脑血管意外是常见的危急重症,是目前人类死亡的三大病因之一。对其早期行之有效的治疗有效降低病人的病死率和致残率,是影响其预后的关键,但如何选择正确的检查,及时诊断,提高疗效,仍是临床治疗的关键问题。因此,临床上对急性脑血管意外病人的尽早诊断提出了更高的要求。我院急诊2004年1月至2009年6月共收治急性脑血管意外151例,分别进行CT或MR检查,其中颅脑MR检查包括T1WI(T1加权像)、T2WI(T2加权像)、Diffusion(自由水抑制弥散成像)等扫描序列,明确诊断后对脑梗死患者采取静脉溶栓、综合治疗等方法进行治疗,对脑出血患者,根据出血情况,采取保守、微创或外科手术治疗,下面对CT、MR的诊断在临床治疗中的价值作一介绍。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共151例,男89例,女62例,年龄26～85岁,平均年龄为(57.23±12.44)岁。既往有高血压病史143例,占94.7%,其中76例能长期规律用药,有风心病史11例,曾患过脑梗死或脑出血32例。入院时79例均有偏瘫,其中不完全性偏瘫49例,语言障碍112例,意识障碍126例,一侧瞳孔散大34例,双侧瞳孔散大12例。

1.2 影像学检查

本组病例首次入院时均常规行头颅CT扫描。颅脑CT扫描为轴位平扫,检出脑出血64例,亚急性期脑梗死66例,21例患者行CT检查未见明显新鲜梗死灶者再行MR检查,检查序列包括AX T1WI(轴位T1加权像)、AXT2WI(轴位T2加权像)、Diffusion、 SAG T2WI(矢状位T2加权像)等,共检出急性脑梗死17例,MR扫描显示梗死区均呈等T1、稍长T2信号,梗死区闹够变浅甚至消失;超急性期脑梗死4例,MR扫描发现梗死区均呈等T1、等T2信号,Diffusion像上呈明显高信号,诊断为超急性期脑梗死。64例为脑出血患者,CT检查出现脑疝为48例。

2 治疗方法与结果

2.1 治疗方法

根据影像学检查结果,对于超急性脑梗死患者,即梗塞时间＜6h者,进行静脉溶栓治疗,用尿激酶100～150万单位,溶于100～200mL生理盐水中,经静脉滴入30min滴完。有溶血禁忌不能抗凝治疗而仅给予一般对症处理7例。高血压脑出血患者几乎均在急诊科就诊,CT即可明确诊断,根据CT测算出血部位、出血量、中线移位程度等,在采取紧急完善其它辅助检查、切开气管,保护脑组织,及时应用止血药物的同时,对发病至就诊在6h之内的患者应立即行微创治疗,以提高患者的生存率及生活质量。对于出血量40mL以上和有继续出血可能等患者要及时转送神经外科进行开颅清除血肿。如病情比较稳定,意识状态好,CT提示出血量少,未见再出血征象,可采取保守治疗。

2.2 结果判断具体结果。

本组患者中,脑梗死患者为87例,CT诊断符合率为87%,梗死时间＜3h者4例,14例经溶栓治疗后,神经症状明显改善,痊愈出院,3例出现梗死区出血(图1～2),经积极治疗后,症状好转,2例因合并风湿性心脏病再次脑栓塞导致死亡。对于梗死时间超过10h以外的患者,病情较轻,采取保守治疗,神经症状改善明显。64例脑出血经颅脑CT检查证实61例,3例CT检查结果疑诊为脑出血,经MR检查证实为脑出血。

图1～2患者,男性,49岁,右侧肢体活动不灵8h入院,考虑为急性期脑梗死,随即静脉溶栓治疗,2d后因症状加重复查颅脑CT扫描,经CT检查显示左侧颞叶、岛叶梗死区梗死区出血,考虑为溶栓后,血管再通,血液渗漏所致。

图3～5患者,男性,51岁,系左侧肢体活动障碍2h入院,颅脑MR检查轴位T1WI显示左侧小脑半球小片等信号,T2WI显示为稍短T2略低信号,周围为稍长T2略高信号,MR诊断未能确诊,经颅脑CT扫描证实为脑出血。

3 讨论

图1

(1)脑卒中是常见的危急重症,分缺血性和出血性两大类不同,两者症状相似,但治疗方法有明显差异,因此在没有进行CT、MR检查,了解诊断结果前,是无法进行针对性治疗的。颅脑CT检查诊断为脑梗死患者,多为梗死时间超过24h,已经不宜行溶栓治疗,一般认为,梗死时间超过10h,溶栓疗效不明显。而此时颅脑CT检查不能发现梗死灶,而MR检查采用Diffusion序列扫描多能发现早期脑梗死。溶栓治疗前,必须是颅脑CT检查确定无颅内出血、患者无出血素质,并做凝血象检查。根据CT、MR诊断结果,对脑梗死患者实行溶栓治疗,对于溶栓时机选择,根据《中国脑血管病防治指南》中的有关规定,溶栓治疗的时间窗是在发病后的6h内,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽[1]。目前普遍认为在发病后6h内为最佳时机,称“超早期治疗”[2],有学者还提出[3]在发病后3h内溶栓效果最佳,此时可最大限度减少梗死灶的范围及再灌注损伤,这时的治疗目的是尽可能早的挽救尚处于可逆性损伤状态的神经细胞,即缺血“半暗带”区的神经细胞。

(2)怀疑为脑出血患者,将患者直接运送CT室进行颅脑扫描,CT检查是排除有无脑出血的首选检查,颅脑MR检查对急性期脑出血的诊断价值不如CT检查(图3～5),然而对脑干出血的诊断则优于CT,因为在CT图像上,脑干区不可避免产生放射状伪影即“亨氏暗区”,影响诊断。CT检查扫描结束后,经处理分析后可明确出血部位和量;根据出血量及程度制定相应治疗方案,如病情比较稳定,意识状态好,出血量少,采取内科保守治疗。如患者头痛明显,症状不稳定,内科治疗效果不佳的应尽早手术;出血量在20mL以上,则微创穿刺引流术治疗早期脑出血,清除颅内血肿,因脑出血早期脑组织水、电解质相对正常,毒素少,神经组织坏死则少,神经功能恢复较快[4],因此越早手术可越早减轻血肿对脑组织的压迫,以提高治愈率和生活质量。

图2

图3

图4

图5

(3)近年来国内外文献大量报道提示脑血管意外发病年龄有年轻化趋势,且以脑梗死多见。中青年脑梗死在欧美国家占脑梗死患者的2%～3%[5],国内报道为4.4%～15.9%[6～7]。中青年脑血管意外发病原因较多。首先,早发性动脉粥样硬化不容忽视,据文献报道发达国家20%的年轻脑血管意外患者是由动脉粥样硬化引起,而且为中青年脑血管意外发病的主要因素之一[8]。其中高血压、血脂异常、糖尿病、烟酒嗜好等均为早发性动脉硬化的主要原因[9];大量临床资料发现,脑血管畸形是我国10～20岁的青少年和20～30岁青壮年脑出血的最常见病因。年轻人脑出血50%以上是由脑血管畸形所致。因此在对脑血管意外患者进行CT、MR检查时,同时应注意病因的发现,脑出血患者CT检查一般难以发现脑血管畸形的存在,如条件许可,MR检查常能发现脑血管畸形,其中最常见的是脑动静脉畸形,约占52%～77%,其次为脑血管瘤等。同时MR或增强CT检查对发现动脉硬化有较大的检出率。这将对脑血管意外的病因的发现及预防有重要意义。

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