急性胰腺炎 102例诊治分析

徐志洁,丁士刚,田春艳,周丽雅,林三仁

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,以继发胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床主要表现为急性上腹痛,伴或不伴恶心呕吐、发热,同时有血胰酶升高。根据 2003年 12月在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过的 《中国急性胰腺炎诊治指南》[1],将 AP分为轻症 AP和重症 AP。轻症 AP可在数日内恢复;而重症 AP的病死率可高达 50%。随着人们饮食结构和生活方式的改变,胰腺炎的发病率在不断上升,成为临床上常见的急腹症之一。而医疗技术的不断更新,更多的患者可以采用内科保守治疗或者微创治疗,大大降低了重症AP的并发症发生率和病死率。为提高 AP尤其是重症 AP的诊治水平,现对本院消化科病房 2007年收治的102例AP患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 102例 AP患者中,男61例,女 41例;年龄 17～89岁,平均(53±19)岁。根据出院诊断,102例患者中轻症 AP 80例,重症 AP 22例,均根据 《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]诊断。轻症 AP患者中,男 49例,女 31例;年龄 17～89岁,平均 (54±19)岁, ＞55岁者 38例 (47.5%)。重症 AP患者中,男 12例,女 10例;年龄 21～86岁,平均 (52±20)岁, ＞55岁者 11例(50.0%)。

1.2 方法 回顾性分析轻症 AP和重症AP患者的下列项目:(1)病因和诱因,包括胆管疾病、饮酒、饮食 (包括自述发病前 24 h内有暴饮暴食和高脂高蛋白

表 2 轻症 AP和重症 AP患者实验室检查结果比较 〔n(%)〕Table 2 The comparing of the lab examinations of mild AP and severe AP patients

表 1 轻症 AP和重症AP患者的病因和诱因 〔n(%)〕Table 1 The etiology of mild APand severe APpatients

饮食者)、高脂血症 (以血清三酰甘油水平 ＞11.3 mmol/L为标准)等;(2)实验室检查,包括血白细胞计数、血糖、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、尿素氮 (BUN)、血气分析、血细胞沉降率、C反应蛋白 (CRP)、清蛋白等;(3)治疗与转归。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 11.0统计软件进行统计分析。计量资料以 (x±s)表示;计数资料采用 χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因和诱因 轻症 AP和重症 AP患者的病因均以胆源性为主,各占 60%左右。轻症 AP患者中有 17.5%发病原因不明,具体结果见表 1。102例 AP患者中,恶性肿瘤 6例,其中右肾癌 2例,胆管癌、壶腹周围癌、胰头癌、胃贲门癌各 1例,均为轻症 AP患者。

2.2 实验室检查结果 在实验室检查中,重症 AP患者出现白细胞计数 ＞16×109/L、血糖 ＞11.1 mmol/L、LDH＞350 U/L、血钙 ＜2 mmol/L、血氧分压 ＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、CRP＞150 mg/L和清蛋白 ＜35 g/L的比例显著高于轻症 AP患者,差异有统计学意义(P＜0.05,见表 2)。

2.3 治疗方法 1例重症 AP患者出现多脏器功能衰竭,入院 1 d后放弃治疗出院,未对其治疗方法进行分析。

2.3.1 基本治疗 包括禁食补液、胃肠减压、抑酸、抗生素治疗。抑酸主要选择的是质子泵抑制剂。80例轻症 AP患者中,69例 (86.3%)使用的是喹诺酮类抗菌药物联合甲硝唑;而 22例重症 AP患者中 21例 (95.5%)使用的是第三代头孢菌素或更高级别抗菌药物,其中 13例 (59.1%)更换了多种抗菌药物。重症 AP患者还给予抑制胰液分泌和胰酶活性的药物,如生长抑素 (6 mg/d)或奥曲肽 (0.3 mg/d)、加贝酯 (0.3～0.5 g/d)和乌司他丁 (20万 ～60万 U/d)。

2.3.2 内镜下逆行胆胰管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 共有24例胆源性胰腺炎患者接受了 ERCP,其中轻症AP 19例,重症AP 5例,共成功 23例 (95.8%),1例重症AP患者因十二指肠降部水肿明显,插管失败。术后出现胰腺炎者 (即症状加重的同时伴血清淀粉酶水平明显升高超过正常值 3倍者)3例 (13.0%),均为轻症AP患者,且数日内恢复。术后均未发生出血、穿孔等严重并发症。仅有 1例重症AP合并胆囊多发结石患者因体温控制不满意在短期内转入外科行开腹手术。

2.3.3 超声引导下腹腔穿刺术 重症 AP患者中,有 5例腹腔渗出较多接受了超声引导下腹腔积液穿刺术,累计7次,成功6次;有 2例患者留置引流管持续引流分别达 28 d和 51 d。其中 1例 (未留置引流管)出现了较大假性囊肿,因囊肿破裂转入外科行开腹手术。

2.3.4 空肠营养术 11例患者接受了空肠营养术,均在胃镜下放置空肠营养管,其中轻症 AP 1例 (1.3%),开始于第 12天;重症 AP 10例,中位开始时间为 11 d(4～32 d)。空肠营养以游离氨基酸型肠内营养剂 (其内含游离谷氨酰胺)为主,配合米汤等液体食物。除 1例重症 AP患者病情较重耐受性较差外,其余患者均耐受性良好,持续进行空肠营养的中位时间为 22 d(10～63 d)。

2.3.5 重症监护 3例重症 AP患者在重症监护病房治疗,其中 2例因为出现急性呼吸窘迫综合征、1例因为出现胰性脑病,分别接受了气管插管呼吸机辅助通气和床旁血液滤过治疗。

2.4 转归 102例 AP患者除 1例放弃治疗外,无一例死亡。仅有 2例重症 AP患者经保守治疗效果不佳转外科行开腹手术。

3 讨论

3.1 病因和诱因 AP发病的中位年龄在50岁,偏中老年,这可能是因为老年人有胆管疾病的概率高,发生胆源性 AP的机会增加;另外,老年人合并高脂血症、高血压、糖尿病的比例较高,存在动脉硬化及血液黏滞度增加,影响到胰腺的微循环,易诱发 AP[2]。关于 AP的病因和诱因,本组患者统计的结果与既往研究结果一致[3-4],病因仍是以胆源性为主,轻症AP和重症 AP分别占 62.5%和 59.1%。此外,在本研究中共有 6例恶性肿瘤患者,其中 3例并非胰胆系统的恶性肿瘤。仔细观察这些患者的腹部 CT检查结果,并未发现恶性肿瘤直接侵犯胰腺的证据。在国外有个案报道胃部异位胰腺肿瘤发生胰腺炎[5]、肾癌组织分泌甲状旁腺相关肽(parathyroid-related peptide,PTHrP)引起高钙血症而诱发 AP[6],但本组病例也缺乏此类证据。总之,102例 AP患者中仅发现了 3例非胰胆系统的恶性肿瘤,提示在诊断 AP的同时仍不能忽视其他系统的潜在疾病。

3.2 AP轻重的判断 在判断 AP轻重分型方面,临床常用 Ranson标准,具体如下:入院时,年龄 ＞55岁,白细胞计数＞16×109/L,血糖 ＞11.1 mmol/L,LDH＞350 U/L,AST＞250 U/L;治疗后 48 h内血细胞比容下降 10%以上,血钙 ＜2 mmol/L,碱剩余 ＜-4 mmol/L,BUN＞16 mmol/L,体液潴留 ＞6 L,血氧分压 ＜60 mm Hg,共计 11分,若有 3项及 3项以上阳性则判定为重症 AP。本研究发现比较敏感的指标包括白细胞计数 ＞16×109/L、血糖 ＞11.1 mmol/L、血钙 ＜2 mmol/L、血氧分压 ＜60 mm Hg、LDH＞350 U/L;出现 BUN＞16 mmol/L和碱剩余 ＜-4 mmol/L的概率较低,一旦出现则提示病情危重,预后不佳;至于年龄 ＞55岁者则在两组患者中的比例非常接近,预测病情轻重的敏感性并不高。血清清蛋白水平明显降低提示病情较重,但是该指标出现异常的时间略晚,在早期判断病情方面价值有限。一些反映炎症反应严重程度的非特异性指标,如血细胞沉降率、CRP对于判断病情也具有一定价值,尤其是 CRP,目前越来越多的文献报道 AP发病早期 CRP水平测定对早期预测病情、判断轻重分型、指导临床治疗有重要的参考价值[7]。

3.3 AP的治疗

3.3.1 ERCP治疗 目前,国内已经广泛开展 ERCP治疗胆源性 AP,尤其是合并急性胆管炎的 AP病例,推荐早期应用ERCP。其诊断标准是腹部 B超和 CT检查发现结石或实验室检查有下列 2项者:(1)碱性磷酸酶 (ALP)＞125 U/L;(2)丙氨酸氨基转移酶 (ALT)＞75 U/L;(3)总胆红素 ＞40 mmol/L[8]。本院应用 ERCP获得了比较满意的效果,其与操作者的经验和熟练程度相关。本组 1例ERCP插管失败的患者为重症 AP,因为十二指肠降部水肿明显而未找到乳头,这在既往文献报道中较少见[9]。再次观察该患者的术前胰腺 CT片,并未显示十二指肠降部有明显水肿,这提示对于重症AP患者在实施 ERCP时,如发现降部有明显水肿寻找乳头有困难时不应勉强,以免过长时间操作向肠腔内注气过多而加重病情。

3.3.2 药物治疗 在 AP的药物治疗方面,生长抑素的使用已经非常普遍,但是对于部分重症 AP患者,即使应用了大剂量的生长抑素,有时还是难以及时缓解患者的症状。患者症状持续不缓解往往与腹腔渗出较多,腹内压力较大有关。而且这些腹腔渗液含有丰富的消化酶、组织蛋白降解产物和激肽等血管活性物质,这些有害物质会引起肠麻痹,吸收入血后将会诱发和加重全身病理反应。但是在重症 AP早期手术治疗效果并不理想[10]的情况下,这时超声引导下的腹腔穿刺术不失为一种安全有效的积极治疗措施,而且可以反复进行。采用超声引导进行穿刺是因为 AP引起的腹腔积液并不是均匀分布的,最佳引流部位往往不是常规进行腹腔穿刺的下腹部。如条件许可,尽可能放置较粗的多侧孔引流管进行持续引流比间断穿刺引流效果好。积极充分的引流往往可以及时缓解患者的症状,减少腹腔渗液中炎性物质的吸收,促进了患者的恢复。

3.3.3 空肠营养治疗 关于空肠营养,目前国内外的文献都支持对于重症 AP应早期应用 (3～5 d内,甚至 48 h内)[11-12],不仅可以提供营养,减少或取代静脉营养,还可增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能,降低感染率和病死率。我们在实施空肠营养术时,往往因为患者不接受而推迟了置管时间;即便如此,放置空肠营养管后还是明显减少了静脉营养的使用,且绝大多数患者耐受性良好,未加重胰腺炎病情。因为病例有限且缺乏对照,所以对于空场营养能否降低感染率并不能得出确切结论。

总之,在判断 AP病情轻重方面,除了临床常用的 Ranson指标,还可以引入一些新的指标如 CRP等。对于重症 AP,除了积极的药物治疗外,还可积极开展ERCP、空肠营养术和超声引导下的腹腔积液穿刺引流术等微创治疗;在实施 ERCP时,应注意十二指肠降部有无明显水肿;对于极重症的患者,需要重症监护病房的支持,必要时需要气管插管以及血液滤过等一些特殊治疗,这样可以最大限度地降低重症 AP患者的病死率。

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