急诊监护室急性肝功能衰竭病因及预后分析

赵晓光,吴 伟

本文要点

1、急诊监护室 ALF患者的病因主要是多脏器功能衰竭(占 29.46%)和药物性肝损伤 (占 25.00%),与以往报道的病因以病毒性肝炎为主不同。

2、影响 ALF患者预后的因素与其他报道基本一致,主要为年龄、有无基础疾病及并发症。

2005年美国肝病学会关于急性肝功能衰竭 (acute liver failure,ALF)的定义是:原来不存在肝硬化的患者 26周内出现凝血异常和不同程度的意识改变[1]。ALF是临床常见急危重症,主要病因为药物诱发的肝损伤、各型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等,主要表现为严重的消化道症状,黄疸迅速加深,有出血倾向,并先后出现各种并发症,临床过程为进行性多器官功能衰竭。其病程短、预后极差,有报道显示 ALF病死率高达 80%,随着肝移植技术应用于临床,其病死率降至 56%～80%[2]。本研究对我院急诊监护室收治的 ALF患者的临床资料进行回顾性分析,以期对此类患者的病因、临床特征及预后因素有更进一步的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2000年 1月—2009年 1月我科收治的112例 ALF患者,其中男 80例,女 32例;年龄 16～84岁,中位年龄 51岁。ALF诊断标准参照中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会联合制订的 《肝衰竭诊疗指南》[3]。

1.2 方法 回顾性分析 112例 ALF患者的治疗方法、病因及预后因素。

1.3 疗效判定标准 (1)临床治愈:症状、体征基本消失或明显好转,肝功能正常或轻微异常 〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤60 U/L或总胆红素 (TBIL)≤25μmol/L〕;(2)临床好转:症状、体征好转,肝功能明显好转 (ALT及 TBIL较原水平下降 50%以上),且无明显波动者;(3)如患者住院2 d内出院判定为未治;(4)其余判定为无效或死亡。将临床治愈与临床好转判定为有效,无效或死亡判定为无效。

1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0软件进行统计分析。采用统计学描述方法分析患者的病因,计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗方法 112例 ALF患者中,33例 (29.46%)患者未治出院,79例 (70.54%)患者接受内科综合治疗,包括:静脉滴注复方二氯醋酸二异丙胺 (甘乐)、注射用还原型谷胱甘肽钠 (古拉定)、复方甘草酸苷注射液 (美能)、门冬氨酸鸟氨酸注射液 (雅博司)、腺苷蛋氨酸 (思美泰)等,定期输新鲜冷冻血浆,如出现低蛋白血症,则给予补充人血清蛋白,并积极防治肝性脑病、肝肾综合征、原发性腹膜炎、消化道出血等并发症。治疗过程中进行心电、血压监护,密切观察病情变化。

2.2 病因 急诊监护室 ALF患者的病因构成间差异有统计学意义 (χ2=34.46,P＜0.01)。112例 ALF患者的病因主要是多脏器功能衰竭和药物性肝损伤,其次是重症感染等,其中20(17.86%)例患者未查明原因 (见表1)。

表 1 112例 ALF患者的病因构成Table 1 Cause constituent ratio in 112 patientswith ALF

2.3 预后因素分析

2.3.1 年龄与疗效 112例 ALF患者中,≥60岁 36例(32.14%),中位年龄 72岁;＜60岁患者 76例 (67.86%),中位年龄 40岁。除去未治的患者,≥60岁与 ＜60岁两组患者分别有 31例和 48例,其治疗后有效率分别为 16.13%(5/31)和 43.75%(21/48),差异有统计学意义 (χ2=6.51,P=0.01)。

2.3.2 基础疾病与疗效 79例接受内科综合治疗患者中,临床治愈 3例 (3.80%),临床好转 23例 (29.11%),无效 28例 (35.44%),死亡 25例 (31.65%)。112例患者中有基础疾病者 86例 (76.79%),无基础疾病者 26例 (23.21%);其中接受内科综合治疗的 79例患者中有基础疾病和无基础疾病者分别为 61例和 18例,治疗后有效率分别为 24.59%(15/61)和 61.11%(11/18),差异有统计学意义 (χ2=8.40,P=0.00)。

2.3.3 并发症与疗效 79例接受内科综合治疗的 ALF患者中,并发肝性脑病 54例 (68.75%),腹腔积液 55例(72.32%),自发性腹膜炎 16例 (18.75%),肝肾综合征 26例 (36.61%),上消化道出血 22例 (31.25%)。无效组各并发症发生率均高于有效组,差异有统计学差异 (P＜0.05,见表 2)。并发肝性脑病、腹腔积液、自发性腹膜炎、肝肾综合征、上消化道出血的患者,其治疗后有效率分别为 20.37%(11/54)、 18.19%(10/55)、 6.25%(1/16)、 11.54%(3/26)和 13.64%(3/22),差异无统计学意义 (χ2=2.542,P=0.637)。

表 2 治疗后有效组和无效组患者并发症发生率比较 〔n(%)〕Table 2 The comparison of complications ratio between valid group and invalid group

3 讨论

肝功能衰竭是由于肝细胞大量坏死而出现肝功能严重受损为特征的综合征,发生于许多严重的肝脏疾病过程中,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹腔积液等主要表现。临床过程为进行性多器官功能衰竭,除中毒引起者可用解毒药外,其他原因引起的肝功能衰竭无特效疗法[4]。

诱发 ALF的原因各异,15%的成人患者不能明确具体病因[5]。国内报道病毒性肝炎为 ALF主要病因[6],其次是药物及肝毒性物质 (如乙醇、化学制剂等),我国导致肝损害的药物以中药占首位 (37.74%),心血管系统药占 6.26%,抗甲状腺药占 5.74%,抗结核药占5.74%,抗炎镇痛药占4.87%,抗生素占 5.04%[7],现已发现至少有 60种以上的中草药制剂能引起肝脏损害,常见的有壮骨关节丸、黄药子、蓖麻子、雷公藤煎剂、马兜铃、何首乌、金不换、大黄、木通等。本研究结果显示,急诊监护室 ALF患者以多脏器功能衰竭及药物性肝损伤为主要病因,其次为重症感染及恶性肿瘤,病毒性肝炎致 ALF患者较少,其中 20例患者未查明原因。本研究得出的病因构成与上述文献报道存在差异,可能是由于病毒性肝炎所致肝衰竭患者较多就诊于传染病医院或消化科病房。本研究未对引起 ALF的具体药物进一步分析,有待完善。一旦确定为药物性肝损伤导致的急性肝功能损伤,立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗。一项多中心研究发现,拉米夫啶治疗急性、暴发性乙型病毒性肝炎安全有效,在部分病例甚至可逆转肝功能衰竭的进展,从而避免了接受肝脏移植[8]。对于多脏器功能衰竭并发肝功能衰竭的患者预后极差[9],此类患者在急诊监护室主要应加强支持与对症治疗。

本研究结果显示,年龄是影响 ALF患者预后的因素之一,≥60岁的 ALF患者治疗后有效率显著低于 ＜60岁的患者。对老年肝衰竭患者,在临床工作中应积极稳定患者内环境,给予免疫增强剂,提高机体免疫功能;严格掌握预防性使用抗菌药物,对并发细菌感染的患者尽可能根据药敏试验结果或依据医院感染监控结果选用有效的抗菌药物,在治疗肝脏原发病的同时,注意血流动力学管理和营养支持,加强心、脑、肺、肾等脏器的监测和维护,防治肝性脑病、肾功能不全等的发生,对改善老年 ALF患者的预后有重要作用[10]。另外,本组资料中有基础疾病者治疗后有效率显著低于无基础疾病患者,治疗后无效者各并发症发生率显著高于有效者,可以认为基础疾病及并发症均为影响 ALF的预后因素,与国外报道一致[2,11]。

1 Lee WM,Squires RH Jr,Nyberg SL,et al.Acute liver failure:summary of a workshop[J].Hepatology,2008,47(4):1401-1415.

2 Lee WM.Medical progress:acute liver failure[J].N Engl J Med,1993,329:1862-1872.

3 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南 [J].中华传染病杂志,2006,24(6):422-425.

4 李保森,邹正升,张伟,等.215例急性和亚急性重型肝炎临床特征对比性分析 [J].中华实验和临床病毒学杂志,2006,20(3):244-246.

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6 王宇明,陈耀凯,顾长海,等 .重型肝炎命名和诊断分型的再认识 -附 477例临床分析 [J].中华肝脏病杂志,2008,8(5):261-263.

7 李治,苏华,冷静.国内外药物性肝损害状况分析 [J].东南国防医药,2007,9(6):476-480.

8 Tillmann HL,Hadem J,Leifeld L,et al.Safety efficacy of lamivudine in patientswith severe acute or fulminant hepatitis B,amulticenter experience[J].JViral Hepatol,2006,13(4):256-263.

9 Nucci M,Marr KA.Emerging fungal disease[J].Clin Infect Dis,2005,41:521-526.

10 Cooper EE,Oreilly MA,Guest DI.Influence of building const ruction work on aspergillus infection in ahospital setting[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2003,24:2.

11 Bower WA,Johns M,Margolis HS,et al.Population-based surveillance for acute liver failure[J].Am J Gastroenterol,2007,102:2459-2463.