巨刺阳经法治疗缺血性脑卒中后上肢痉挛的临床观察

邹玮庚，徐远红，李海峰

（湖北十堰郧阳医学院附属太和医院康复科,十堰 442000）

脑卒中又称为脑血管意外，是神经系统的常见病和多发病，其发病率、病死率和致残率很高[1]。脑卒中分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中缺血性脑卒中约占全部脑卒中的70%～85%。痉挛是中枢神经系统疾病或损伤的一个常见并发症。据调查数据显示，脑卒中偏瘫后3周内几乎90%的患者会发生痉挛，其中尤以上肢痉挛常见[2]。严重的痉挛常加重患者的功能障碍，有时则成为功能障碍的主要问题。因此，及时地治疗肌张力异常增高是脑卒中康复的重点和难点，而脑卒中后偏瘫患者的上肢功能的恢复远比下肢功能的恢复困难和缓慢。本研究旨在初步探讨巨刺阳经法结合现代康复治疗技术治疗缺血性脑卒中患者的上肢痉挛的疗效，为临床治疗脑卒中后痉挛提供另一种思路。

1 资料与方法

1.1 入选与排除病例标准 入选病例标准：1）符合缺血性脑卒中病诊断标准。2）恢复期患者，神志清楚，生命体征平稳。3）年龄45～75岁，性别不限。4）无严重智力障碍，没有影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病。5）近1个月内未服用过中西镇静药物或肌肉松弛剂。排除标准：1）病程超过6个月。2）年龄超过75岁。3）有严重并发症、有意识及智力障碍而不能配合康复治疗。4）合并影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病。

1.2 一般资料 所有病例均来源于均2008年7月—2009年6月之间本院康复科住院患者，共60例，其中男40例，女20例，按随机数字表法随机分为观察组和对照组各30例。经统计学处理，两组治疗前性别、年龄、病程、肌张力Ashworth分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。以上病例均符合1995年中华医学会制定的脑血管病诊断标准[3]，并经头颅计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）检查确诊为脑梗死或脑栓塞。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 两组均给予基础治疗：1）丹参注射液（安徽天洋药业有限公司生产，国药准字Z20026671），1 次/d，每次 250 mL，共用 2 周。2）两组均接受Bobath治疗技术[4]治疗。具体内容为：①良肢位的摆放，使患者的肢体在床上置于抗痉挛体位，学会健侧、患侧交替卧位；②维持和扩大关节活动度；③翻身起坐；④坐位平衡；⑤由坐位到站立位的转移；⑥站位平衡；⑦重心转移；⑧患侧负重：⑨步行及上下楼梯训练；⑩日常生活活动能力训练等。1次/d，45 min/次，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。对照组在基础治疗的基础上行常规针刺疗法，而观察组在基础治疗的基础上另接受阳经巨刺法治疗，针刺治疗均为1次/d，2周为1个疗程，共治疗两各疗程，疗程间间隔2 d。如疗程中伴有感染、高血压、高血糖等，均可对症处理；不得使用其他治疗本病证的中西药物。

2.2 观察组采用巨刺阳经法治疗 主穴：肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷、阳池、三间、后溪。辨证配穴：气虚血瘀型加刺膻中、血海；风痰阻络型加刺风池、丰隆；肝阳上亢型加刺太冲、行间；阴虚风动加刺太溪、曲泉。操作分单双日而刺：单日取健侧上肢穴位，针刺得气后，采取捻转补法，并嘱患者进行患肢活动；双日取患侧上肢穴位，采取捻转泻法。单双日交替使用，每次留针30 min，出针前分别用上述手法运针1 min。

2.3 对照组采用传统针刺法治疗 主穴及配穴同观察组。操作方法：不分单双日，只针患侧上肢穴位。针刺得气后，采取平补平泻手法。

3 疗效评定

3.1 临床疗效评定 临床疗效的评定根据修订的Ashworth痉挛评分改善情况评定。

3.2 康复评定 上肢痉挛程度采用修订的Ashworth评分法（0～5分）[5]进行评定。日常生活活动能力采用Barthel指数[6]进行评定。

3.3 统计学处理 统计资料分析采用SPSS12.0统计软件进行。数值变量资料均数±标准差以（x±s）表示，两组间比较用t检验；方差不齐时用t’检验；有序多分类资料采用Ridit分析，α=0.05,P<0.05认为有统计学意义。

4 结果

4.1 两组患者临床疗效对比分析 见表1、表2。

表1 两组患者治疗前后的肌张力比较Tab.1 the changes of muscular tension after treatment 例

表2 两组临床疗效的比较（修订的Ashworth评分法）（±s）Table 2 the comparison of clinical effect between two groups（improved Asthworth Spastic Scores）（±s） 分

表2 两组临床疗效的比较（修订的Ashworth评分法）（±s）Table 2 the comparison of clinical effect between two groups（improved Asthworth Spastic Scores）（±s） 分

注：观察组治疗前后比较，◆P<0.05；对照组治疗前后比较，■P<0.05；两组治疗后比较，▲P<0.05。

组别观察组对照组n 3030治疗前3.13±1.1672.90±1.155治疗后1.40±1.037◆▲2.07±1.112■

表2结果表明：两组治疗前后疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），表明两组均能改善缺血性中风后上肢痉挛；两组治疗2个疗程后临床疗效比较，其差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组改善缺血性中风后上肢痉挛疗效优于对照组。

4.2 两组患者日常生活活动能力（ADL）的影响 见表3。

表3 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较(±s)Table 3 Barthel Index changes after the second course of treatment(±s)分

表3 两组患者治疗前后Barthel指数评分比较(±s)Table 3 Barthel Index changes after the second course of treatment(±s)分

注：两组治疗前比较，▲P>0.05；治疗第 2 疗程后比较，▲▲P<0.05。

组别观察组对照组n 3030治疗前31.00±6.62▲31.50±7.78治疗后54.67±8.60▲▲49.33±7.40

由表3可知，两组治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。两组治疗两疗程后比较，差异有统计学意义（P<0.05)，说明治疗后观察组对日常生活活动能力的改善优于对照组。

5 讨论

中医对中风后痉挛瘫痪的认识，可从阴阳学说论述。阴阳学认为人体是由阴阳结合而成的有机整体，人体内阴阳之间的消长平衡是维持正常生命活动的基本条件。阴阳失调是一切疾病发生的最基本的病机。中风病总的病机是阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所致。而中风后痉挛状态也是阴阳脉气失调所致。如《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急。”指出肢体痉挛状态是由于阴阳跷脉脉气失调，而出现肢体阴阳两侧或拘急或弛缓的不平衡。中风后痉挛瘫痪状态是由于阴阳脉气失调所致，可概括为阳缓而阴急。拘急痉挛属实，弛缓属虚，根据“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九侯论》）及“盛则泻之，虚则补之”（《灵枢·经脉》）的原则，脑卒中后痉挛瘫痪总的治疗原则是补虚泻实，即调和阴阳，使阴阳相济，恢复平衡。

巨刺法，始见于《灵枢·官针》篇:“巨刺者，左取右，右取左。”是一种机体一侧有病，而于对侧选取经穴治疗的方法。巨刺作为古典“九刺”法之一，有其独特的理论体系和良好的治疗效果。根据经络理论，左右两侧的经络，通过脏腑和奇经八脉相互连接沟通，且部分经络左右交叉运行，而人体左右两侧的经络在生理上是相互调节、相互为用的，在病理上是相互影响的，在治疗上是相互调整的。所以，巨刺法治病的机理，主要是针取健侧腧穴，通过补虚泻实，调整机体两侧的经络、阴阳平衡，扶正祛邪，从而达到治疗疾病的目的[4]。它在治疗脑卒中瘫痪方面具有悠久的历史。古人常用巨刺法治疗瘫痪，取健侧穴位进行治疗，如《济生拔萃》曰：“治中风手足不随”，针刺“左治右，右治左”。因为本证患侧的经络、神经传导受阻，故可选取健侧的穴位，通过经络的交叉联系，及集体相应部位的对应关系，来求得疗效。古代还有先刺健侧，后刺患侧的记载，如《磐石金直刺秘传》谓：“中风半身不遂，左瘫右痪，先于无病手足针。”本证的针刺操作以泻法为多，如《针灸甲乙经》云，治疗“偏枯不能行”，“泻在阴跷，右少阴俞，先刺阴跷，后刺少阴”。针刺时也有用“先泻后补”的方法者，如上述《千金翼方》原文中，同时又有“又针曲池，入七分，得气即泻，然后补之”的叙述。《磐石金直刺秘传》则明确提出了补健侧、泻患侧的观点：“先于无病手足针，宜补不宜泻；次针有病手足，宜泻不宜补”[8]。本观察正是基于此理论通过巨刺阳经法对健侧行补法患侧行泻法达到补虚泻实，调整机体两侧阴阳平衡的目的。

从中医的角度来看，中风的痉挛状态与弛缓状态同属于“痿证”范畴。《内经·痿论篇》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”“治痿独取阳明”是中医的传统理论，阳明经多气多血，相对而言从阳明经论治较之从阴经论治能更为有效、快捷地改善机体的气血运行。故本观察以阳明经穴为主，配以少阳、太阳经穴治疗痉挛型偏瘫，刺之以疏通经脉气血，同时由于少阳位于身体侧面，如门户之枢转动由之，刺之可使营卫之气出入正常。结合现代解剖学，上肢阳经穴位主要分布在伸肌处，而上肢痉挛主要为屈肌痉挛模式，刺激拮抗肌侧的阳经穴位，可增强伸肌肌力，协调和平衡主动肌和拮抗肌之肌张力，抑制及控制痉挛，促使正常运动模式的恢复。本观察的治疗结果也印证了中医的这一经典理论。

Bobath技术是现代康复医学中神经发育技术之一，它是针对脑卒中偏瘫恢复6个阶段中不同程度的痉挛及错误运动模式制定的一系列运动训练方法，以抑制错误运动模式，促进功能运动的建立。目前西医治疗肌痉挛的方法主要有物理治疗、药物治疗、神经肌肉阻滞局部治疗以及手术治疗，均未达到满意的疗效。本观察将巨刺阳经法与Bobath治疗技术相结合治疗脑卒中后上肢痉挛达到良好效果，为临床治疗痉挛提供另一种思路。

[1] 贾子善,吕佩源,闫彦宁.脑卒中康复[M].石家庄:河北科学技术出版社,2006：1-1.

[2] 黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社,2001:4-4.

[3] 卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,1990:633-633.

[4] 张京峰，孙国胜.孙六合教授应用巨刺法的临床经验[J].中医药学刊，2005，23（10）：36-36.

[5] 刘立公，顾 杰.急病针灸典籍通览[M].上海：上海科学技术出版社，2000:84-84.