腮腺良性肿瘤区域性切除术与浅叶切除术的临床对比分析

杨素花

山东省德州市中医院口腔科（253013）

腮腺区良性肿瘤是口腔颌面外科较常见的肿瘤，治疗方法以手术切除为主，但其手术方式的选择与临床并发症出现有一定的关系。传统的腮腺切除手术通常需要解剖面神经各分支，将腮腺浅叶或全叶连同肿瘤一并切除，并切断和结扎腮腺主导管。虽然可以降低肿瘤的复发率，但术后并发症较多。而腮腺区域性切除术，仅做部分腺体的切除并保留腮腺主导管。一些文献报道，区域性切除术在保证治愈率的同时可有效地降低手术并发症。2007年1月至2009年5月，德州市中医院口腔科对54例腮腺良性肿瘤，随机采用传统腮腺浅叶切除术及腮腺区域性切除术各27例，对两组病例资料进行回顾性对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腮腺良性肿瘤患者54例，男30例，女24例，年龄20～63岁，平均年龄50岁；病程最短的为10d，最长的为3年。其中多形性腺瘤42例，Warthin瘤7例，乳头状囊性腺瘤5例。发生在右侧腮腺28例，左侧腮腺26例。肿瘤直径最小者1cm×0.8cm，最大者4.5cm×3cm，肿瘤位于耳前区10例，下颌角下区21例，耳垂下区23例。位于腮腺浅叶的49例，位于腮腺深叶的5例。采用传统腮腺浅叶切除术及腮腺区域性切除术各27例，两组性别、年龄、肿瘤类型均无显著性差异，具有可比性。所有病例术前均无面神经损害症状，术后均经石蜡病理切片确诊。

1.2 手术方法

1.2.1 传统腮腺浅叶切除手术

采用全麻或局部麻醉，设计切口为典型腮腺手术的“S”型切口，切开皮肤、皮下组织，至腮腺嚼肌筋膜的表面，距表皮切口1cm左右处切开此筋膜，在腮腺咬肌筋膜深面翻起皮瓣，将腮腺浅叶肿瘤与腮腺组织从面神经表面一并切除。位于腮腺深叶者，可逐步轻柔分离各面神经分支后将腮腺深叶及肿瘤一并摘除，将肌瓣向凹陷区转位并与缺损的周围固定缝合，放置引流条，最后将面部皮瓣复位，结扎腮腺断离导管及主导管。结扎腮腺深叶残端。

1.2.2 腮腺区域性切除术

在全麻或局麻下进行。根据肿瘤所在位置设计腮腺切除的范围及解剖面神经分支。切口上端或下端可适当比传统“S”型切口缩短或延长。手术切口也可以为常规“S”，也可以为“Y”型，位于肿瘤耳前区者，切口下至下颌角平面即可;位于腮腺下极者切口上至耳垂平面，下至下颌角下方，以充分暴露肿瘤为原则，沿切口线切开皮肤、皮下组织，在腮腺咬肌筋膜浅层或深层翻瓣，显露肿瘤所在的腮腺部位，不暴露腮腺导管，如肿瘤位于前缘，从腮腺前缘寻找面神经分支，先寻找下颌缘支，再沿分支逐渐向主干分离，距肿瘤边缘0.5～1.0cm处钝性分离，在其浅面将腮腺组织及肿瘤一并切除，保留腮腺主导管，结扎腺体残端。术后放置引流条引流24～48h，最后将面部皮瓣复位，严密缝合嚼肌筋膜层，皮下组织及皮肤，完成手术。创面加压包扎7～10d。术后抗感染治疗。

2 结 果

两组共54例病例均顺利完成手术，均随访1～2年。从面部凹陷畸形、暂时性面瘫、耳颞神经综合征、涎瘘的发生率，腺体分泌功能、肿瘤复发等方面进行比较，结果见表1。腮腺区域性切除手术面部凹陷畸形、暂时性面瘫、涎瘘的发生率都低于传统腮腺浅叶切除术的病例；腮腺功能也优于传统腮腺浅叶切除术的病例；而肿瘤的复发率无明显差异。

表1 两种腮腺手术方式术后患者并发症比较

3 讨 论

腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤和Warthin瘤最为常见，多发生在腮腺浅叶，手术切除为主要治疗方法。其标准术式是传统的腮腺浅叶切除手术，需要全面解剖面神经主干及分支，把腮腺浅叶及肿瘤一并切除，目的是减少肿瘤的复发。这种手术方式适应范围较广，但是组织切除较多，暂时性面瘫发生率高。腮腺浅叶切除术不论是从总干还是从周围支解剖面神经，均需要全程暴露面神经总干及分支，从而增加了面神经损伤的机会。传统手术面神经周围支向总干的解剖方法易损伤面神经周围支，从而引起面瘫；术后易发生Frey综合征、腮腺区凹陷、涎瘘等并发症，影响面部美观。采用区域性切除术，保留了腮腺主导管，既切除了肿瘤，又避免切除过多的腮腺组织。在肿瘤与面神经之间的组织间隔掌握安全边界，能够保留部分腮腺功能，Leverstein等[1]对腮腺多形性腺瘤进行腮腺区域性切除与腮腺浅叶切除术，并对两种手术效果进行了比较，发现腮腺区域性切除后肿瘤复发率与腮腺浅叶切除术无显著性差异，为避免发生术后面神经功能障碍，促进术后暂时性面瘫的恢复，以及有效的预防术后各种并发症的发生。我们对28例患者应用腮腺区域性切除术，在肿瘤附近直接将面神经分支解剖出来，再安全边界的范围内将部分腺体及肿瘤切除。避免或减少了面神经损伤，同时也达到了术后美观的效果，但此术式只适用于一些界限清楚、直径较小、分布于腮腺浅叶的多形性腺瘤及腮腺下极肿瘤。我们认为既然保留主导管的腮腺区域性切除是安全有效的，就尽量避免传统的腮腺浅叶切除造成许多患者接受的过度治疗。

腮腺良性腺瘤包膜的不完整性和包膜内有瘤细胞浸润或成中心性生长的容易复发，肿瘤体积的大小和在腮腺中的位置也是复发的因素，肿瘤体积大、位于腮腺深叶的肿瘤，术后复发的机会较多。温玉明等[2]对25例腮腺多形性腺瘤标本做连续病理切片，研究观察后认为，包膜外瘤细胞浸润和瘤芽局限在瘤体包膜之外0.08～0.29mm，所以1cm的范围是非常安全的。Lizuka等[3]对30例腮腺良性腺瘤在肿瘤外1cm的正常组织范围采用腮腺区域性切除术，研究结果表明，即达到了切除肿瘤的目的，又预防了肿瘤的复发。我们对27例行腮腺良性腺瘤区域性切除术，同时切除肿瘤周围0.5～1.0cm的腮腺浅叶部分腺体组织，患者随访1～2.5年，无1例复发。所以我们认为，即使位于腮腺浅叶浅面或下极的体积较小的肿瘤，也不应做单纯肿瘤切除，必须同时切除肿瘤周围0.5～1.0cm的腮腺浅叶部分腺体组织，以避免或减少术后复发。

腮腺浅叶切除切断或损伤了有分泌功能的耳颞神经。耳颞神经综合征发病率增加，而腮腺区域性切除的范围相对较小，大大减少了损伤耳颞神经的机会。腮腺区域性切除术，保留了主导管，保留了更多的腺体功能。我们行腮腺区域性切除手术组27例患者的术侧腮腺导管口均见涎液排出，说明该术式能较好地保留腮腺功能。传统腮腺浅叶切除术切除了大部分腺体组织，并结扎了腮腺导管，导致患侧残留的腺体丧失了分泌功能，残余腺体分泌的涎液无法排出。增加了涎瘘发生的机会，切除的腺体组织多，局部凹陷畸形也明显。而腮腺区域性切除术，切除腺体组织较少，最大限度地保留了腺体组织，可减少面部术后凹陷畸形的发生。有利于面部形态的恢复，

腮腺区域性切除手术用胸锁乳突肌瓣覆盖了手术创面，隔断了神经再生吻合，不需要完全解剖显露面神经，减少了面神经的损伤，降低了暂时性面瘫的发生率。传统腮腺浅叶切除手术适应证范围虽然广，但缺点和术后并发症也较多。所以我们认为对边界清楚、直径较小的肿瘤采用腮腺区域性切除术效果更好些，总之，腮腺区域性切除术在不增加肿瘤术后复发率的基础上，手术创伤小、能保护面神经，并发症少，同时还可以保留腮腺主导管而保存一定的腮腺功能，所以对肿瘤较小、边界清楚的腮腺良性肿瘤尽量采用区域性切除术治疗。对肿瘤较大或边界不清的腮腺良性肿瘤应采用传统浅叶切除术。

[1] 李立英,杜传亮,田超等.改良式腮腺肿瘤切除术[J].口腔颌面外科杂志,2006,16(2): 138-139.

[2] 温玉明,陈润良,王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J].华西口腔医学杂志,2003,21(5): 359-360.

[3] 马大权,俞光岩,郭传瑸.腮腺肿瘤的外科治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(11):688-689.