早产儿肠外营养方式探讨

张 玲 苏爱芳 郭先锋 时 雨

河南省漯河市第二人民医院（462000）

早产儿各器官发育不成熟，生活能力低下，常因喂养困难，蛋白质、热量摄入不足而造成营养不良及其他多种并发症。蛋白质摄入不足可能对神经系统远期发育产生不利的影响，包括中枢和感觉神经损害，认知发育落后，学习成绩下降[1]。肠外营养对早产儿生存及生存质量发挥着重要作用，但早产儿肠外营养方式一直是国内外学者探讨的问题，由于担心肠外营养并发症如代谢性酸中毒、高氨血症、胆汁淤积等的发生，传统肠外营养于出生72h后应用肠外营养液，有研究显示早产儿可以耐受生后24h内大剂量氨基酸2～4g/(kg·d)静脉输注，满足患儿的蛋白质能量需求，改善生长和营养状况[2,3]。本研究旨在通过随机对照的方法探讨早产儿肠外营养方式寻求较好的肠外营养方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组

73例出生24h内体质量1000～2500g，胎龄28～36周，各种原因不能耐受全胃肠喂养的早产儿，排除先天性畸形，遗传代谢病，严重肝、肾功能不全的病例，按入院日期的奇、偶数分早期组38例，男婴20例、女婴18例；胎龄（32.65±2.74）周；出生体质量（1543.2±275.8）g，肠外营养时间在24h内。传统组35例，男婴21例、女婴14例；胎龄（32.78±2.66）周；出生体质量（1653.4±263.72）g，除肠外营养方式不同外，其他治疗均相同。

1.2 营养供给方法

采用从周围静脉输入的方法，氨基酸选用6%小儿氨基酸，脂肪乳选用20%含有中链三酰甘油的脂肪乳剂。两组患儿入院后先输入葡萄糖，早期组出生24h内即予氨基酸2g/(kg·d)，每天增加0.5g/(kg·d)，预期值3g/(kg·d)；传统组出生72h后予氨基酸0.5g/(kg·d)，每天增加0.5g/(kg·d)至3g/(kg·d)。葡萄糖开始计量4～6mg/(kg·min)浓度＜12.5%，同时根据微量血糖结果进行调整，使血糖值＜7mmol/L，适量加入电解质、维生素、微量元素，配合营养液由输液泵24h内匀速持续周围静脉输入，根据患儿病情、吸吮、吞咽功能，用奶瓶或管饲喂养早产儿配方奶，随奶量的增加，肠外营养渐减少，当肠内营养能量达100kcal/(kg·d)时，停用肠外营养。

1.3 监测指标

两组患儿均于生后第1天与第7天测总胆固醇、三酰甘油、尿素氮、血糖、血常规、C反应蛋白，每天监测体质量，计算每天总的蛋白摄入量、热卡、同时记录并发症的情况，如静脉炎、血栓形成、高脂血症、胆汁淤积、高胆红素血症、高血糖的发生情况，出院时记录住院天数，恢复出生体质量的时间、体质量下降百分比，肠内营养达100kcal/(kg·d)的时间。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 有效性评价

早期组体质量下降克数少于传统剂量组，早期组恢复出生体质量时间较传统组短，第1周静脉氨基酸摄入，第1周肠内蛋白摄入，差异有统计学意义，早期组肠内营养达100kcal/(kg·d)天数明显少于传统组，见表1。

表1 两组患儿有效性指标比较

2.2 两组患儿并发症发生情况

两组患儿在静脉营养过程中无氮质血症、高脂血症、静脉炎、血栓形成，两组高血糖、胆汁淤积、高胆红素血症发生例数比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患儿并发症发生情况 [例(%)]

2.3 两组患儿安全性指标

第1～7天内两组间胆固醇、胆红素、三酰甘油、尿素氮、肌酐浓度差异无统计学意义。

2.4 早期组与传统组一般资料比较

早期组与传统组入院时一般资料比较，日龄、胎龄、体质量均无明显差异。

3 讨 论

早产儿生活能力低下，出生后最初几天无吸吮力或吸吮力弱，胃肠道发育不成熟，消化吸收功能差、黏膜屏障功能和动力发育不完善，再加上各种疾病的影响造成其喂养困难致营养不足，而早产儿早期营养缺乏可导致以后智力和体格发育落后，通常在生后早期，都需要肠外营养和管饲结合，补充液体、电解质，早期肠外营养非常重要，影响早产儿生后营养状况和生长速率的因素很多，如疾病会增加营养的需要量，药物会影响营养的代谢，但低出生体质量儿生长不足主要是由于营养受限，特别是出生后早期蛋白质摄入不足引起[4]，因此早产儿生活能力低下是极低出生体质量儿死亡的四大原因之一[5]。本研究显示早期肠外营养组第3天及第7天热卡摄入均较传统组高，恢复至出生体质量的时间及达完全肠内营养的时间明显短于传统肠外营养组，两组并发症发生率差异无统计学意义。

由于担心肠外营养的并发症，如高氨血症、代谢性酸中毒、核黄疸等的发生[6]，传统的肠外营养在胎儿出生后的最初几天往往单纯用葡萄糖作为能量输注，难以满足早产儿出生后最初几天的营养需要，患儿呈负氮平衡状态，对患儿日后的发育造成损害。国外有研究显示，早产儿可以耐受生后24h内大剂量氨基酸2～4g/(kg·d)输注且可以改善患儿的生长和营养状况，未见不良反应，最新的新生儿营养支持临床应用指南推荐[7]，除肾功能不全的患儿外，早产儿生后第1天即可应用静脉输注氨基酸，本组研究病例从生后24h内给予氨基酸治疗也未见明显不良反应。有研究表明，中长链脂肪乳可用于轻度黄疸的患儿且有利于高胆红素血症患儿采用光疗等褪黄治疗。本研究显示两组患儿生后第7天血清胆固醇、胆红素、三酰甘油、尿素氮、肌酐等水平差异无统计学意义，且在正常范围，提示早期应用脂肪乳并未使早产儿黄疸及血脂增加。对早产儿的肝肾功能未造成明显的损害且可使患儿较快的度过生理性体质量下降期使体质量增长迅速，对患儿远期影响如何还需长时间的随访。

[1] Ehrenkranz RA,Dusick AM,Vohr BR,et al.growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants[J].Pediatrics,2006,117(4):1253-1261.

[2] Maggio L,Cota F,Gallini F,et al.Efects of high versus standard early protein intake on growth of extremely low birth weight infants[J].J Pediar Gastroenteterol Nutr,2007,44(1):124-129.

[3] Dinerstein A,Nieto RM,Solana CL,et al.Early and aggressive nutritional strategy(parenteral and enteral)decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants[J].Perinatology,2006,26(7):436-442.

[4] Olsen IE,Richardson DK,Schmid CH,et al.Intersite differences in weight growth velocity of extremely premature infants[J].Pediatrics,2002,110(6):1125-1132.

[5] 金汉珍,黄德民,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:201.

[6] 吴志军.脂肪乳在早产儿应用中的不良反应[J].国外医学·儿科学分册,2000,27(2):77-79.

[7] Van den Wijngaard R,Welting O,de Jonge W,et al.Parental care,mast cells and visceral hypersensitivity[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2005,41(suppl 1):S12-S13.