二次肝移植术后的营养支持1例

吴邵艳 张荣欣 张月红 刘英华 薛长勇

近年来随着器官移植技术的迅猛发展，肝移植已成为终末期肝 病的有效手段。但由于各种原因导致的急、慢性移植肝功能丧失及各种并发症，使再次肝移植成为这些患者的惟一选择。但是由于再次肝移植患者病程长，肝功能状况差，术前大都存在比较严重的营养不良，以及手术创伤、术后供肝功能的恢复等情况。因此，在再次肝移植术后，对患者进行合理的营养治疗，可以改善再移植患者的转归、增强患者的免疫力、促进再次移植患者伤口的愈合，所以术后饮食的恢复和营养支持有其重要意义。现就1例再次肝移植术后的营养支持报道如下。

1 资料与方法

表1 术后能量及三大营养素供给情况

1.1 临床资料 患者女性，65岁，身高158cm，体重58kg，于2009年9月14日因“肝移植术后2个月，尿黄、皮肤瘙痒1周，内镜下行逆胆胰管造影术后4d，发高热2d”在肝胆五科住院治疗。临床诊断：移植性肝胆管炎；化脓性胆管炎肝泥形成。术前生化结果显示：直接胆红素173.5μmol/L，总胆红素210.3μmol/L，碱性磷酸酶637.8U/L，白蛋白30g/L，血红蛋白为89g/L，营养评价：患者BMI 23.2kg/m2，标准体重53kg，基础能耗1214kcal/d，推荐能量(25kcal/kg/d)1325kcal/d，推荐蛋白质64g/d，体型正常，人体测量结果正常。现阶段的饮食主要以粥为主，进食量为平时的2/5，能量蛋白摄入不足。2009年10月28日19时50分常规在全麻下行二次肝移植术。术后于次日晨02：30转入ICU。术中患者失血约1500mL，胶体液1800mL，晶体液3400mL，红细胞1200mL，血浆470mL。目前，患者生命体征平稳。

1.2 术后治疗方案 手术结束后保留气管插管转至ICU，行人工机械通气辅助呼吸，待神志转清、肌力恢复后脱离呼吸机拔除气管插管。常规治疗包括：广谱抗生素加真菌药；选用胃黏膜保护剂预防应激性溃疡；特利加压素肾脏支持，人血白蛋白纠正低蛋白血症，术后免疫抑制方案：他克莫丁+骁息+类固醇激素的三联免疫抑制方案。

1.3 营养支持方法 术后第一天患者胃肠功能尚未恢复，全部提供肠外营养，主要为静脉给予葡萄糖，供能约84～105kJ/(kg·d)(20～25kal/(kg·d)，暂时不用脂肪乳剂和脂溶性维生素。蛋白质可按1.0～1.2g/(kg·d)，并于术后12h左右开始肠内营养，先由口服少量温开水逐步过渡到肠内营养乳剂—瑞代125mL。第2日以肠外营养为主，并加用中长链脂肪乳250mL，同时减少葡萄糖用量。此外，静脉补充多种电解质、维生素和微量元素；肠内营养为三九匀浆100mL，2次/日。术后3～4d，患者胃肠功能逐步恢复，故在原肠内营养的基础上，增加自然食物摄入，饮食为低脂少渣半流，并辅以肠外营养，全天蛋白和能量摄入充足。术后5～7d起患者完全依赖经口饮食，而无需肠外营养补充。饮食为低脂高蛋白，少渣半流，并补充了水解蛋白口服液和善存片。术后第8天，因激素减量改为强的松口服，患者食欲下降明显，故增加了益力佳(26g×3/d)和酸奶，同时补充钙尔奇D。术后第12天，患者食欲恢复，饮食为高蛋白、高维生素、高热量普通饮食。

1.4 术后的能量及三大营养素的供给情况 见表1。

2 营养指标的检测

由于术后及早提供了合理的营养支持，患者的总蛋白、白蛋白、血红蛋白、血糖、血钙及肝功能均有所改善，术后营养状况逐渐恢复，见表2。

表2 术后营养状况

3 讨论

3.1 肝移植患者营养代谢的特点 肝移植后由于受热缺血、冷缺血、灌注保存及免疫抑制剂的影响，移植肝功能受到严重损害，致使机体对糖、脂肪、蛋白质的代谢发生明显影响，主要表现在糖代谢混乱、肝糖原储存减少、糖耐量下降、高胰岛素和糖异生明显加强。在蛋白质代谢方面，肝脏合成蛋白质功能下降，特别是白蛋白合成减少，机体蛋白质氧化分解增强，负氮平衡加剧，各脏器蛋白质含量减少。肝脏甘油三酯合成增加，脂蛋白合成减少，脂肪运出受阻导致脂肪浸润。肝糖原生成不足，且不能摄取利用葡萄糖，机体通过消耗自身脂肪和肌肉组织来补充部分能量[1]。尤其是术后前6h，移植肝细胞内线粒体功能尚未恢复，利用葡萄糖的能力受限，优先利用脂肪酸生成ATP。因此，当术后1～3d机体处于应激分解期，分解激素分泌增加，移植肝对氨基酸、脂肪乳剂及葡萄糖的耐受性降低，所以，此期宜输入适量的葡萄糖供给热量，并适量输入氨基酸以及较大量的白蛋白等以辅助强化支持治疗和尽快纠正低蛋白血症，并避免早期使用脂肪乳剂，以免增加肝脏的代谢损害，加重移植肝淤胆。同时结合早期经口膳食，以保护胃肠黏膜屏障。3d后当移植肝开始进入代谢合成期，此期各种分解激素水平减低，胰岛素阻抗现象被清除，移植肝功能开始全面恢复，此时可在肠外营养基础上加用适量肠内营养。由于上述代谢特点，肝移植术后早期营养支持的主要目的是维护肠道屏障功能、减少并发症、促进创伤修复。而术后远期营养方案调整的意义在于防治一些与营养和代谢相关的慢性病理过程，如肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压、糖尿病和骨质疏松症等。

3.2 肝移植营养支持的选择 此患者采用了部分胃肠内营养加胃肠外营养(EN+PN)再逐步向完全EN过渡的营养支持疗法。肝移植后早期的TPN治疗应提供近似1g蛋白质/(kg·d)(氮的补充量应达0.15～0.2g/(kg·d)，热量20～25kal/(kg·d)。在移植前患者由于蛋白分解代谢增加，进食不足等导致蛋白质-热量缺乏营养不良，这一过程在移植后进一步加重，蛋白分解主要来自于骨骼肌。可能是由于大剂量皮质醇的影响，尽管每天的蛋白摄入是1.2g/kg，但超过80%的肝移植受体在手术后的第一个内显示出一个持续的负氮平衡。术后尿素氮排泄的检测可以帮助确定真正的氮需要。在术后早期，除非患者显示有严重的氮积累紊乱，或者是肝性脑病，或者有一个过度升高的血尿素氮水平，常规的氨基酸溶液应该被使用。此患者在肝移植术后的12h左右开始了肠内营养，给予了肠内营养乳剂瑞代并逐步经口饮食，同时用清蛋白强化治疗，使患者早期移植的肝脏功能得到最好的恢复和发挥，同时也维护了肠道的屏障功能。EN对肝脏移植术后患者具有如下特殊临床意义：①减轻术后肠黏膜肿胀和损伤，预防肠道细菌内毒素移位，减少肠源性感染的发生机会；②EN物质从门静脉系统吸收供给肝脏，有利于肝脏代谢，促进移植肝的功能恢复；③减少静脉营养可能产生的严重并发症，如导管源性感染及移植肝淤胆等[2]。研究证实，与肠外营养相比，肠内营养更有助于维护肠黏膜结构和功能、降低细菌移位与应激后的高代谢、促进愈合和降低危重患者的感染率。故对二次肝移植患者而言，及时合理的肠内营养对促进其病程转归、增强患者的免疫起到了非常重要的作用。

总之，二次肝移植围手术期的营养管理应根据患者功能恢复程度和有无并发症，采取个体化的治疗方案。本病例营养支持的经验为：①术后早期恢复肠内营养阶段，可以选择合适的营养制剂。此患者选择了瑞代，该营养素易消化吸收，等渗不致于导致腹泻且不易影起术后高血糖的反应。②患者采用了部分胃肠内营养加胃肠外营养(EN+PN)再逐步向完全EN过渡的营养支持疗法。及早的恢复肠内营养和经口饮食，使患者术后及时的得到了较好的营养支持，有利于移植肝脏功能的恢复和发挥，同时维护了肠道屏障功能，并促进创伤修复。③随着患者病程的进展，及时地调整营养支持方案，可尽早预防和干预术后与营养和代谢相关的并发症的发生。

[1]鲁正,彭承宏,周关文,等.再次肝移植患者的围手术期营养支持治疗[J].肝胆外科杂志,2008,16(1)：261-263.

[2]朱建平,张同琳,袁炯,等.肝移植术后的营养支持策略[J].中国普通外科杂志,2007,16(8)：741-743.