甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效观察

邓秋联 黎风珍

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠。在流产或孕卵破裂前，患者往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血；孕卵破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，甚至休克，成为一种严重的妇科急腹症[1]。异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势[2]。应用β-HCG快速、敏感，是目前早期诊断异位妊娠的重要方法，经阴道高分辨率B超对诊断异位妊娠也有重要意义，鉴于上述诊疗技术，异位妊娠患者在发生严重内出血之前即能得到诊断，为应用药物进行保守治疗、保留患者的生育能力提供了条件。选择药物及最佳治疗方案是目前临床关注的重要问题。目前，临床多应用米非司酮治疗异位妊娠[3]。近年来，我院在应用米非司酮的基础上联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠，收到满意效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年9月～2009年6月我院妇产科收治的要求保守治疗的异位妊娠患者70例，按照自愿原则随机分为治疗组和对照组，每组各35例。所有患者均符合异位妊娠的诊断标准：有停经病史，有或无阴道流血，经妇科检查，血β-HCG升高；应用B超多次进行检查，宫内未见孕囊，附件区可见混合性回声；部分患者行诊断性刮宫，见蜕膜而无绒毛。治疗组患者年龄22～40岁，平均(29.5±1.3)岁，孕龄36～78天，平均(45.5±2.5)天；对照组患者年龄23～38岁，平均(28.7±1.2)岁，孕龄38～75天，平均(43.2±3.5)天。两组患者年龄、孕龄等一般状况比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

入组标准：①生命征平稳，无明显腹痛或短暂下腹部胀痛，无明显腹腔内活动性出血；②无其他急慢性器质性疾病；③异位妊娠未破裂型或输卵管妊娠破裂，但出血较少；④B超检查附件区妊娠包块直径≤5.0cm，无心管搏动；⑤血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)＜500mIU/ml；⑥患者要求保留生育能力接受药物保守治疗；⑦排除米非司酮及甲氨蝶呤的用药禁忌症者；⑧肝、肾功能正常，外周血WBC、RBC等均在正常范围。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 应用米非司酮口服，首次顿服150mg，以后每次50mg，2次／d，4天为一个疗程。

1.2.2 治疗组 应用甲氨蝶呤肌内注射，每日50mg；同时，空腹顿服米非司酮50mg，2次／d。4天为一个疗程。

所有患者根据情况治疗2～3个疗程。

1.3 监测指标 在治疗期间密切观察患者血压、脉搏等生命体征及Hb变化，观察并详细记录患者腹痛及阴道出血情况，观察药物的不良反应，对阴道排出物进行病理检查。服药1疗程后查血β-HCG及盆腔B超，以后每疗程结束后检查上述两项指标，并定期复查肝、肾功能。观察两组患者的治疗效果。

1.4 疗效评价指标 治愈需具备：①治疗后血β-HCG降至正常或接近正常水平，尿β-HCG定性实验，3次阴性。②B超检查提示包块缩小或消失。③临床症状与体征消失，生命体征正常平稳。

失败：①血β-HCG水平不下降或有上升、尿β-HCG持续阳性。②B超检查提示包块不缩小反而增大。③腹痛反复发作或加剧，原有内出血增多。④在治疗过程中发生妊娠囊破裂内引起大出血而需急诊手术者。⑤治疗期间出现胎心管搏动。出现上述1项即为失败。

治疗超过3个疗程判定为持续性异位妊娠。

1.5 统计学方法 实验数据的分析和处理应用SPSS13.0统计软件进行。计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料用率或百分比表示，组间比较采用独立样本的t检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较,见表1。

由表1可知，治疗组治愈率明显优于对照组。

2.2 两组患者治疗前后血β-HCG变化情况结果,见表2。

由表2可知，两组患者用药两个疗程后，血β-HCG明显下降，与用药前比较，差异有统计学意义；治疗组改善更明显。

2.3 两组患者治疗前后B超显示孕卵大小的变化情况结果见表3。

表1 两组患者治愈情况比较[n(%)]

表2 两组患者治疗前后血β-HCG变化情况 (±s，mIU/mL)

表2 两组患者治疗前后血β-HCG变化情况 (±s，mIU/mL)

注：与治疗前比较，*P＜0.05，差异有统计学意义；与对照组同期比较，△P＜0.05，差异有统计学意义。

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表3 两组患者治疗前后B超显示孕卵大小的变化 (±s，cm)

表3 两组患者治疗前后B超显示孕卵大小的变化 (±s，cm)

注：与治疗前比较，*P＜0.05，差异有统计学意义；与对照组同期比较，△P＜0.05，差异有统计学意义

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由表3可知，两组患者用药两个疗程后，孕卵明显缩小或消失，与用药前比较，差异有统计学意义；治疗组改善更明显。

2.4 不良反应 两组患者均无明显的不良反应发生。

3 讨论

异位妊娠指孕卵在子宫腔以外的任何部位着床，根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见，约占90%以上。其是产科较常见且严重的病症，如果诊断或处理不及时，可危及生命。传统应用手术方法治疗创伤大、危险系数高，且易发生并发症。目前，HCG测定及B型超声检查是早期诊断异位妊娠的重要方法，为异位妊娠的保守治疗提供了时机。米非司酮为受体水平的强效抗孕激素类药物，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用。其在分子水平与内源性孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，使妊娠绒毛组织和蜕膜变性，使蜕膜组织细胞变性，坏死，绒毛失去血液供应而变性坏死；能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，并促进内源性前列腺素释放，导致LH水平下降，继发卵巢黄体溶解，使依赖黄体发育的胚胎坏死。甲氨蝶呤为叶酸拮抗物，其作用机理为与二氢叶酸还原酶活性部位结合，阻止嘌呤环与胸腺嘧啶核苷酸的合成，干扰胚胎滋养细胞分裂及细胞DNA、蛋白质合成，使胎盘、绒毛变性坏死、胚胎死亡[4]。本实验在应用米非司酮的基础上加用甲氨蝶呤治疗异位妊娠，疗效满意，且不良反应少，患者易于接受，并应用HCG及B超早期对疾病进行诊断，并积极治疗，使患者能够保留生育功能，具有广阔应用前景。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版,北京：人民卫生出版社,2008：115-119.

[2]Potter MB,Lepinl LA,Jamie son Dj.predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at grady memorial hospital[J].Am J abstet Gynecol,2003,188(5)：1192-1194.

[3]林绮丽.米非司酮保守治疗异位妊娠临床观察[J].中国妇幼保健,2006,21(13)：1880.

[4]刘尧芳,黄薇.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11)：869-870.