肺血栓栓塞症48例治疗分析

闫景国 刁香玲

本临床研究对敦化市医院2001年1月～2006年12月期间48例PTE患者的溶栓和抗凝治疗方法进行临床分析，为PTE患者的规范化治疗提供临床诊疗数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择吉林省敦化市医院从2001年1月～2006年12月期间临床住院抗凝和(或)溶栓的肺血栓栓塞症(PTE)患者48例，其中男30例，女18例；年龄26～76岁，平均(49.2±10.3)岁。

1.2 确诊方法 经血气分析、血浆D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白、心电图、胸片、彩色超声波检查，螺旋CTPA等确立诊断。根据《内科学》第6版肺血栓栓塞症诊断标准，诊断大面积PTE 20例，非大面积PTE28例。

表1 溶栓和(或)抗凝治疗前后呼吸频率和心率的变化 (±s，次/min)

表1 溶栓和(或)抗凝治疗前后呼吸频率和心率的变化 (±s，次/min)

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表2 溶栓和(或)抗凝治疗前后血气分析的比较 (±s，kPa)

表2 溶栓和(或)抗凝治疗前后血气分析的比较 (±s，kPa)

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1.3 治疗方法

1.3.1 一般处理 严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析的变化。为防止栓子再次脱落，所有患者均限制活动；大面积者绝对卧床1～2周，保持大便通畅，避免用力。对有惊恐症状的患者适当使用镇静剂，胸痛者给予止痛剂，对发热、咳嗽等症状给予相应的治疗。

1.3.2 呼吸循环支持治疗 对于低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。对于出现右心功能不全、心排血量下降的患者予以具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺等。

1.3.3 溶栓和(或)抗凝治疗

1.3.3.1 对其中诊断为大面积PTE20例患者均予以尿激酶(UK)溶栓治疗 治疗前检查：血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、纤维蛋白原(Fib)凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比率(INR)等。溶栓方案：其中用尿激酶(UK)2h方案12例(用法：生理盐水100mL+UK按2×104IU/kg静滴2h)，12h方案8例(方法：先给予负荷量UK4.4×103IU/kg+NS 20mL静注10min，随后以2.2×103IU/(kg·h)持续静脉滴注12h)，以上方案滴完后每4小时复查APTT，待恢复到比正常值延长1.5～2.5倍时给予低分子肝素钙抗凝治疗。用法：低分子肝素钙(立迈青)5000anti-XaIU每12小时/次脐周皮下注射。应用立迈青48h后加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d，以后根据INR调整华法林剂量，与立迈青重叠5d后停用立迈青，继续给予华法林口服3～6个月。分别于溶栓治疗后24h或48h复查螺旋CTPA、超声心动图和双下肢彩超、心电图、血气分析、血常规、D-二聚体定量测定等检查。

1.3.3.2 对其中诊断为非大面积PTE的28例患者均予以立迈青抗凝治疗 立迈青的用法：5000anti-XaIU每12小时/次脐周皮下注射。应用立迈青48h后加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3.0～5.0mg/d。与立迈青重叠5d以后停用立迈青，继续给予华法林口服3～6个月。抗凝治疗7d后复查血常规、APTT、INR、心电图、螺旋CTPA、超声心动图和双下肢彩超等检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，所有检测数据以均数±标准差(±s)表示，对治疗前及治疗后的PaO2、PaCO2等采用配对t检验进行统计学分析；P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 大面积PTE20例患者予以溶栓和抗凝治疗，根据临床症状、体征和辅助检查，总治愈率85%，其中UK2h溶栓12例，治愈10例，死亡2例(2例均死于Ⅱ型呼吸衰竭)，治愈率83.3%；UK12h溶栓8例，治愈7例，死亡1例(死于再次肺栓塞)，治愈率87.5%。非大面积PTE28例患者予以抗凝治疗，治愈22例，治愈率78.6%。

2.2 溶栓和(或)抗凝治疗前后呼吸频率和心率的变化 45例PTE患者溶栓和(或)抗凝治疗后呼吸频率和心率的变化见表1。从表1可见，患者经溶栓和(或)抗凝治疗后呼吸频率和心率均明显减慢，差异有显著性。

2.3 溶栓和(或)抗凝治疗前后血气分析的比较见表2。

2.4 45例PTE患者溶栓和(或)抗凝治疗前后心脏彩超测量肺动脉收缩压的比较 治疗前肺动脉收缩压(7.19±1.84)kPa，治疗后肺动脉收缩压(4.46±1.44)kPa，差异有显著性(P＜0.01)。

2.5 溶栓治疗后CTPA的变化 17例溶栓患者复查螺旋CTPA后发现，8例栓子完全消失，6例仅存细小附壁血栓，另3例溶栓后血栓略缩小。溶栓成功(以栓子大部分溶解为标准)14例，总有效率82.4%。

2.6 并发症 溶栓治疗组出现出血并发症2例，为轻度出血，1例为镜下血尿，1例为皮肤淤斑。单独抗凝治疗组未出现出血并发症。

3 讨论

PTE是临床医师经常遇到并需及时处理的急症之一，治疗是否得当直接影响患者的预后。正确治疗者病死率仅为2%～8%，而治疗不当者病死率高达25%～30%[2]。抗凝和(或)溶栓治疗能加速血栓溶解，改善预后。肝素抗凝治疗在防止新的血栓形成的同时能加速内源性纤维蛋白溶解，防止纤维蛋白及凝血因子的沉积，使急性栓塞2周内肺动脉血栓迅速发生溶解，肺血流恢复。部分残余栓子在6周内溶解，而存在心脏疾患的患者溶解速度延迟。溶栓药物能快速分解纤维蛋白，与单独抗凝比较能快速溶解血栓，使阻塞肺动脉及分支开通，肺血流动力学迅速改善，肺动脉压和右室后负荷降低，临床症状改善；另一方面，可溶解深静脉血栓，降低PTE复发率及病死率。

PTE的治疗是以抗凝和溶栓为主。大面积PTE溶栓治疗能有效地减少PTE病死率，本组溶栓20例，死亡3例，病死率15%。而未经治疗的PTE患者病死率高达25%～30%[3]。几乎所有的临床实验都能够肯定溶栓的疗效。静脉内溶栓比抗凝治疗更能迅速地改善血流动力学改变，挽救濒死患者的生命。溶栓治疗可提高PTE患者的存活率，本组死亡的3例PTE患者，其中1例为再次肺栓塞且伴有血流动力学改变，因无溶栓禁忌证，拟再次溶栓，因患者家属不同意，故未实施再次溶栓治疗。另2例死于Ⅱ型呼吸衰竭，主要是由于基础疾病(COPD)比较严重，加之PTE使低氧血症进一步加重所致。本组单独抗凝治疗28例，均属于非大面积PTE患者。PTE溶栓和(或)抗凝治疗最常见并发症是出血，一般比较轻微。本组48例仅溶栓组出现2例，为轻度出血，占4.4%(2/48)，1例为镜下血尿，1例为皮肤淤斑，未予特殊处理，治疗过程顺利。无一例发生大出血。本组未发现有因应用溶栓和(或)抗凝药物所致的发热、过敏、低血压、恶心、呕吐、头痛及肌痛等临床表现。

综上所述，PTE经溶栓和(或)抗凝治疗能较快改善症状，提高氧分压，加速血栓溶解，改善预后。

[1]张媛,刘淑芹,陈玉凤,等.无创诊断肺动脉血栓栓塞26例[J].临床荟萃,2005,20(8)：450-451.

[2]Goldhaber SZ,Visani L,de Rosa M. Acute pulmonary embolism：clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(9162)：1386-1389.

[3]吴华,梁剑辉,秦茵茵,等.肺血栓栓塞60例诊断与治疗分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(6)：541-542.