持续血液滤过救治12例腹膜透析患者合并尿毒症脑病临床分析经验交流

郑学 李雄根

尿毒症脑病是指慢性肾功能衰竭患者除了一般尿毒症症状外，中枢神经症状的一系列表现，是临床肾内科常见危重症之一。我院应用持续血液滤过治疗12例尿毒症脑病患者，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月～2009年1月,我院收治12例腹膜透析合并尿毒症脑病患者，其中，男7例，女5例，年龄23～67岁，平均年龄54岁。原发病：慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病3例，高血压肾损害2例，慢性间质性肾炎1例，多囊肾1例。12例患者入院前均行腹膜透析治疗，血肌酐均高于900μmol/L，最高达到2000μmol/L，临床表现是不同程度的神经、精神症状，主要表现为：注意力不集中、烦躁、幻听、幻视、嗜睡、抽搐等。其中6例以抽搐为主要症状。12例均符合慢性肾衰竭尿毒症脑病的诊断：既往无神经、精神症状，相关检查，包括头颅CT检查，排除了脑血管疾病。

1.2 治疗方法 所有患者均给予聚砜膜血滤器(APS650型)、德国贝朗透析机行床边持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，血流量180～220ml/min，前稀释法。滤过液2000ml/h，用碳酸氢盐作为置换液，给予低分子肝素抗凝。首次床边透析时间为8～10h，透析次数为3～5次。病情好转，改为长期血液透析治疗。

1.3 检测项目 测定治疗前后患者血清BUN、SCR、PTH、Na+，K+和Cl-含量。

1.4 疗效判断标准 (1)治愈：尿毒症脑病症状完全消失；(2)好转：尿毒症脑病症状缓解；(3)无效：尿毒症脑病症状无明显缓解。

1.5 统计学处理采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

患者经2次透析治疗后脑病症状开始缓解，治愈9例(75.0%)，好转者为2例(16.6%)，无效1例(8.4%)。所有患者治疗前后BUN，SCR，Na+，K+，Cl-，甲状旁腺激素(PTH)含量见表1。由表1可见患者治疗后BUN，SCR，Na+，K+，Cl-，PTH均比治疗前明显降低，差异有显著性(P＜0.05或P＜0.01)。

3 讨论

尿毒症脑病主要见于急、慢性肾功能衰竭重症患者以及腹膜透析失效患者，主要是由于某些分子物质在体内蓄积所引起的一系列中枢神经系统改变，发病机制迄今仍未十分明了，可能是多因素作用的结果[1]，包括：(1)腹膜透析失效，其原因：①多次腹膜炎；②超滤失败(UFF)：是指每天用2袋以上含糖4.25%的高渗透析液仍不能保持干体重的一种状况；③腹膜硬化：又称腹膜纤维化，包括腹膜混浊、褐色腹膜综合征、肠壁纤维化和硬化性包裹性腹膜炎。研究表明，腹膜透析超15年的患者，硬化性腹膜炎(EPS)发生率＞15%。(2)尿毒症脑病病因及发病机理目前存在争议。有认为尿毒症脑病是尿素氮、血肌酐、胍类、有机酸等多种因素共同作用的结果。有人认为尿毒症脑病与某些中分子毒物在体内蓄积有关。也有人认为甲状旁腺素(PTH)也是引发尿毒症脑病的因素之一。床边血液持续滤过具备了血液滤过和血液透析两种作用，可通过对流作用有效地清除中分子物质，与常规血液透析相比，床边血液持续滤过使用的血液透析滤过器的滤过膜分子截留面积大，可以通过弥散和对流两种形式进行溶质清除，其不仅能有效地清除小分子毒物，而且能有效地清除大、中分子毒物[2]。我们的观察证实，床边血液持续滤过不仅能有效清除BUN、SCR小分子毒物(P＜0.01）。而且床边血液持续滤过后血中分子毒素显著下降(P＜0.01)。由此可见，床边血液持续滤过能有效地清除血中分子毒素，是一种治疗尿毒症脑病行之有效的方法[3]。总之，床边血液持续滤过结合了常规透析和血液滤过的双重优点，对中、小分子毒素有较好的清除率，克服了常规血液透析或腹膜透析清除率单一的缺点，是治疗尿毒症脑病行之有效的方法[4]。但由于CVVH治疗费用较高，待患者病情好转稳定后再改为维持性血液透析进一步治疗。

表1 血液滤过前后各观察项目变化情况(±s)

表1 血液滤过前后各观察项目变化情况(±s)

注：与透析前比较,P＜0.05，P＜0.01。

项目 BUN(mmol/L)SCR(umol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)PTH(pg/ml)透析前 24.7±5.1 1300.0±145.4 138.0±14.6 4.5±1.6 87.0±6.4 380.2±35.0透析后 11.3±2.2 605.0±102.0 136.0±14.5 3.6±1.1 85.0±5.0 350.0±34.0

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1998：1417-1425.

[2]伍秋霞,彭小梅,龚智峰.血液透析滤过治疗尿毒症脑病的临床研究[J].广西医学,2001,30(2)：255-257.

[3]NichollsAJ.NervousSystern[A].InDaug irdas JT,Ing Irs edsnBook ofdialysis[M].Boslon：Little Brown and Company,1994：673-683.

[4]眉长林,叶朝阳,赵学智.特殊透析技术实用透析手册[M].北京：中国科学技术出版社,2003：179.