莫西沙星序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究

易娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary elisease，COPD)是呼吸系统的常见病、多发病。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECO PD)多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD急性加重期具有重要地位[1]。2008年5月～2009年5月，我们采用莫西沙星序贯治疗AECOPD患者31例，取得了满意的疗效，现将临床资料总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 62例患者均来自我院住院部，诊断全部符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南[1]，并同时具备以下条件：(1)根据临床表现,至少需要5d以上全身静脉给药治疗，包括已经接受72h其他抗菌药物(非喹诺酮类)治疗无效的患者；(2)曾接受24h以上有效抗菌药物(口服或静脉)治疗的患者不予入选；(3)对氟喹喏酮类有过敏史、孕期和哺乳期女性、合并肺癌、严重心脏功能不全或有QT间期延长、肝肾功能不全、白细胞减少(中性粒细胞计数＜1.0×109/L)、有精神病或癫痫病史的患者亦不予入选。按就诊顺序随机分为两组，每组各31例。观察组男18例，女13例；年龄47～76岁，平均(64.29±7.37)岁。对照组男19例，女12例；年龄50～78岁，平均(65.56±7.45)岁。两组患者在人口学特征(年龄、性别、体重、身高)、合并基础疾病情况、发病前第一秒用力肺活量(FEV1)值及其占预计值百分比(%)、病情严重程度及病原菌分布等情况，经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均采用一般综合治疗措施，包括休息、营养、低流量给氧、支气管扩张剂，局部射流雾化，祛痰，抗感染，可加用糖皮质激素和呼吸兴奋剂，以及其他必要的对症支持治疗。

1.2.1 观察组 在常规治疗的基础上加用莫西沙星注射液(商品名拜复乐，德国拜尔医药保健有限公司生产，规格：250mL：400mg)400mg静脉滴注，1次/d，5d后，改为莫西沙星400mg口服，1次/d，10d为1个疗程。

1.2.2 对照组 在常规治疗的基础上加用左氧氟沙星注射液(宁波市天衡制药有限公司生产，规格5ml：100mg)400mg静脉滴注，1次/d，10d为1个疗程。

1.2.3 观察内容及方法 (1)临床疗效；(2)细菌清除率：治疗前取晨痰，生理盐水漱口，咳深部痰，弃去第一口痰，留2份痰送检。治疗10d后同样方法留痰或生理盐水诱导排痰。每例病人治疗前后至少采集标本≥2次，非同日痰培养≥2次为同一菌株且为常见呼吸道病原菌者为致病菌。以治疗前后的痰培养结果，计算细菌清除率；(3)血气分析：治疗前后10d不吸氧安静状态下分别采动脉血行血气分析检查，观察PaO2增加值、PaCO2下降值的变化，详细记录；(4)肺功能：采用肺功能测定仪进行检测，以FEV1及FEV1占预计值百分比(%)作为评价指标。

1.3 疗效观察

1.3.1 疗效标准

1.3.1.1 临床疗效标准 依据卫生部颁发《抗菌药物临床研究指导标准》[2]，根据临床症状、体征、实验室检查、细菌学检查进行综合评价以确定临床疗效，按痊愈、显效、进步、无效4级评定。(1)痊愈：症状、体征、实验室检查及病原菌检查均恢复正常；(2)显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；(3)进步：用药后病情有所好转；(4)无效：用药72h后病情无明显进步或有所加重。痊愈与显效合计为有效，据此计算总有效率。

1.3.1.2 细菌学评价标准 分5级。(1)清除：疗程结束后第1天标本中原有病原菌完全清除；(2)部分清除：原有多种病原菌中仅有一种被清除；(3)未清除：治疗结束后原有病原菌仍存在；(4)替换：疗程结束后第1天标本中病原菌清除，但分离出新的病原菌，无任何临床症状，亦无需治疗；(5)再感染：疗程结束后第1天标本中分离到新的病原菌，并出现感染症状和体征，需要给予治疗。

1.3.1.3 不良反应判定标准 分4级。(1)轻度：感到不适，但可耐受；(2)中度：不适稍影响正常活动；(3)严重：感到不适影响了正常活动；(4)极严重：尽管进行了对症处理仍严重影响活动。

表1 两组临床疗效的比较 [n(%)]

表2 两组细菌清除率的比较 [n(%)]

表3 两组治疗前后血气分析及肺功能变化情况的比较(±s)

表3 两组治疗前后血气分析及肺功能变化情况的比较(±s)

注：与治疗前自身比较，*P＜0.05；与对照组比较， P＜0.05。

组别 n FEV1 FEV1/FVC PaO2 PaCO2(%)(%)(mmHg)(mmHg)观察组 31 治疗前 50.21±5.22 40.16±7.27 55.19±5.16 75.13±4.61 31 治疗后 57.23±4.28*# 70.23±5.25*# 87.61±4.52*# 40.15±6.73*对照组 31 治疗前 48.24±4.22 42.41±7.86 54.32±6.18 72.22±5.61 31 治疗后 52.31±3.45* 63.24±3.42* 75.61±4.92* 45.19±6.62*

1.3.2 统计学处理 采用SPSS15.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间的比较用t检验，计数资料采用x2检验，等级资料采用Ridit分析。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。

2.2 两组细菌清除率比较 由表2可知，观察组分离出细菌24株，清除21株，细菌清除率为87.50%；对照组分离出细菌21例，清除17例，细菌清除率为80.95%；组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组治疗前后血气分析及肺功能变化情况的比较 由表3可知，治疗前后两组各项指标均有明显变化，且差异有统计学意义(P＜0.05)，表明两组治疗均有效，且观察组肺功能及血气分析改善优于对照组(除PaC02外)(P＜0.05)。

2.4 不良反应 治疗过程中，观察组出现不良反应2例(6.45%)，其中皮肤瘙痒1例，恶心呕吐1例，不良反应程度均为轻度；对照组发生不良反应4例(12.90%)，其中皮疹1例，失眠1例，腹泻2例，不良反应程度为轻度和中度。两组不良反应发生率比较，无统计学意义(P＞0.05)。上述不良反应在继续用药或停药后缓解和改善，未见严重不良反应发生。

3 讨论

COPD是一种以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征的疾病。呼吸道感染是COPD发病和加剧的一个重要因素。文献报道，50%～70%的AECOPD由感染引起，包括细菌、真菌和病毒等[3]。抗感染治疗已经成为AECOPD的主要治疗手段之一，但随着抗生素的广泛应用，细菌耐药性的升高及病原菌的变化，往往使治疗效果欠理想[4]。

抗感染的序贯治疗是指患者经过一段时间静脉使用抗生素治疗，待病情稳定后停止静脉使用抗生素，改为性质基本相同的口服抗生素继续治疗。其依据为在感染的早期阶段,感染部位的细菌大量繁殖,细菌数量较多，炎症反应也剧烈,采用静脉给药能使药物迅速到达感染部位，并超过致病菌的最低抑菌浓度(MIC),控制细菌生长,有效地杀菌。当病情改善后给予口服治疗量的药物是为了维持药物浓度继续起到杀菌作用。

莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，对肺组织渗透性较好，生物利用度高。其作用机制为通过抑制细菌DNA螺旋酶和(或)拓扑异构酶Ⅱ和Ⅳ来达到抑制革兰阳性菌或革兰阴性菌生长的作用。莫西沙星对常见的呼吸道病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及部分金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌有很强的抗菌活性，对铜绿假单胞菌、肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌具有较好的抗菌活性[5]。对AECOPD的治疗具有良好的疗效[6]。莫西沙星可经肾脏和肝脏两条途径排泄，故对肝功能或肾功能不全患者尤其是老年人比较安全。本研究结果表明，莫西沙星治AECOPD的临床疗效高于左氧氟沙星，在治疗前后，两组肺功能及血气分析改善均比较明显，在平衡了除抗感染之外的因素后，莫西沙星组除PaCO2改善不明显外，余指标改善均优于对照组，类似于文献报道[5]的结果。气道粘液分泌过多目前被认为是加速COPD肺功能丧失的潜在危险因素。对于许多病人，尤其是呼吸道感染的患者来说是关键的发病因素[7]。本研究发现，莫西沙星对改善血气及肺功能具有比左氧氟沙星更好的疗效。虽然莫西沙星治疗AECOPD的细菌清除率与左氧氟沙星的细菌清除率无明显差异，但其原因可能受痰培养阳性率影响，故不一定能够反映真实的状况。总之，莫西沙星治疗AECOPD效果确切，副作用少，值得在临床上推广使用。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.

[2]中华人民共和国卫生部药政局编.新药(西药)临床研究指导原则[S].1993：7.

[3]王卓,夏国光,姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原学研究[J].中国全科医学,2009,12(21)：1942-1944.

[4]Erkan L,Uzun O,Findik S,et a1.Role of bacteria in acute exacerb ations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obs truct Pulmon Dis,2008,3(3)：463-467.

[5]陈文腾,符蔚.莫西沙星序贯疗法治疗下呼吸道感染80例疗效观察[J].山东医药,2004,47(32)：134.

[6]Wilson R，Allegra L,Huchon G,et a1.Short- term and long- term out-comes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acu-te exacerbations of chronic bronchitis[J].Ghest,2004,125(3)：953-964.

[7]Rogers DF.The role of airway secretions in COPD：pathophysiology,epidemiology and pharmacothe-rapeutic options[J].COPD,2005,2(3)：341-353.