曲克芦丁动脉注射治疗血栓闭塞性脉管炎

马 利,王献章,汪庆平

血栓闭塞性脉管炎(TAO)是临床上常见周围动脉慢性闭塞性疾病之一,病因不明,治疗困难。本研究采用在前列地尔治疗基础上给予患侧肢体动脉注射维脑路通治疗,观察临床症状改善情况,取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 血栓闭塞性脉管炎诊断标准按临床疾病诊断治愈好转标准[1],纳入标准:20岁～40岁男性吸烟者,均有肢端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行等症状;经下肢动脉多普勒超声检查证实有下肢中小动脉狭窄或闭塞。排除标准:伴下肢皮肤肢体溃疡、坏疽及肝、肾等脏器功能不全等。

1.2 临床资料 选择2008年6月—2009年6月我科住院患者98例,入选病例采用随机数字表法分为两组,全部为男性患者。前列地尔配合维脑路通注射液患肢动脉注射组(治疗组)49例,年龄25岁～43岁(32.15岁±2.45岁);病程2个月至5年,平均2.45年±1.78年;Ⅰ期34例,Ⅱ期15例。对照组49例,年龄22岁～46岁(31.57岁±3.26岁);病程 3个月至5年,平均2.68年±1.57年;Ⅰ期36例,Ⅱ期13例。两组一般资料比较差异无统计学意义。治疗前两组各项指标如血流图检查踝关节至足背处流入容积速度、流入时间指数、血管阻力指数比等比较差异无统计学意义。

1.3 治疗方法 治疗组给予前列地尔注射液(主要成分为前列腺素E1,由哈药集团生物工程有限公司提供)加入生理盐水100 mL中静脉滴注,每天1次;并给予5%葡萄糖20 mL加维脑路通0.06 g,患肢股动脉注射,每天1次。15 d为一疗程,间隔2 d～3d后进行第2疗程。对照组给予前列地尔注射液加入生理盐水100 mL中静脉滴注,每天1次,15 d为一疗程,间隔2 d～3 d后进行第二疗程。两组均治疗两个疗程后观察评定,未使用其他扩血管药物。

1.4 观察项目和检测方法 主要观察治疗前后患者的临床症状和体征指数,将疼痛、冷感、跛行分为5级记分,积分越高表示病情越重[2]。运用血流图检测治疗前后踝关节至足背处流入容积速度、流入时间指数、血管阻力指数。安全性检查指标包括肝功能、肾功能、凝血、心电图等。

1.6 疗效评定标准 按《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》评定。临床治愈:临床症状基本消失,肢体创面完全愈合,肢体末梢血液循环障碍及阻抗式血流图明显改善,步行速度100 m/min～200 m/min,并能持续步行1 500 m以上无不适者;显效:临床症状明显改善,肢体创面愈合或接近愈合,肢体末梢血液循环障碍及血流图均有改善,步行速度100 m/min～200 m/min并能持续步行500 m以上无不适者;有效:临床症状减轻,肢体创面接近愈合或缩小,肢体末梢血液循环障碍及血流图略有改善,步行速度100 m/min～200 m/min并能持续步行300 m以上无不适者;无效:治疗后症状及体征无进步或病情继续加重者。

1.7 统计学处理 数据用SPSS 11.0软件进行分析,数据以均数±标准差(±s)表示,采用χ2及t检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效 治疗组 49例,治愈10例,显效,25,有效12例,无效2例,总有效率 95.92%。对照组 49例,治愈5例,显效20例,有效16例,无效8例,总有效率83.67%。治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)。

2.2 ATO治疗前后临床指数比较(见表1)

表1 两组治疗前后症状体征变化(±s)

表1 两组治疗前后症状体征变化(±s)

组别 n 疼痛 冷感 跛行治疗组 治疗前 49 4.02±1.07 4.15±1.12 2.13±1.03治疗后 49 0.95±1.17 1.27±1.021) 0.79±1.141)对照组 治疗前 49 4.01±1.08 4.12±1.23 2.15±1.04治疗后 49 2.37±0.192) 2.01±1.132) 1.72±0.082)与本组治疗前比较,1)P＜0.01,与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.3 两组阻抗血流图检查结果比较(见表2) 治疗组治疗后流入容积速度、流入时间指数、血管阻力指数明显改善(P＜0.01),并优于对照组(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后患肢阻抗血流图变化(±s)

表2 两组治疗前后患肢阻抗血流图变化(±s)

组别 n 流入容积速度Ω/s 流入时间指数 血管阻力指数治疗组 治疗前 49 0.64±0.07 17.1±2.9 0.16±0.03治疗后 49 1.37±0.171) 10.1±2.11) 0.29±0.041)对照组 治疗前 49 0.62±0.08 17.0±2.1 0.15±0.04治疗后 49 0.95±0.192) 14.1±2.92) 0.20±0.052)与本组治疗前比较,1)P＜0.01;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.4 不良反应 两组治疗前后肝、肾功能,凝血,心电图等无明显变化,治疗中均未发现明显不良反应。

3 讨 论

血栓闭塞性脉管炎是常见的周围动脉慢性闭塞性疾病之一,病变主要累及肢体远端的中小动脉,伴行静脉和浅表静脉也常累及,是一种非动脉粥样硬化性、节段性、炎性闭塞性血管疾病。该病的病因和发病机制尚不清楚,目前比较公认的观点是吸烟是最主要的原因,几乎95%以上的病人都有吸烟嗜好。近年来,在该病病因学上最大的进展就是基本上认同了此病是一种自身免疫性疾病和机体免疫系统的异常反应[3],对Ⅰ型和Ⅲ型胶原的超敏反应已被证实在血液中存在抗胶原和抗弹力蛋白的抗体。疾病活动期患者体内可检测到抗内皮细胞抗体,而内皮细胞抗体损害了内皮细胞依赖的血管舒张功能,从而引起血管痉挛闭塞。

近年来,不断有新的技术和方法应用到治疗中去,截肢率也有所下降,但迄今为止,并没有突破性的进展,截肢率仍在9.3%～16.7%。究其原因,动脉闭塞多从肢体远端开始,常缺乏良好的流出道,侧支血管建立困难,血管重建手术指征不多,药物治疗始终是基本治疗方法之一。

前列地尔以脂微球为药物载体,由于脂微球的包裹,前列地尔不易失活,且具有易于分布到受损血管部位的靶向特征,从而发挥本品的扩张血管,抑制血小板作用,故前列地尔在治疗外周动脉闭塞疾病的过程中,可以发挥一定的作用。曲克芦丁化学名称为7,3,4-3[0(2-羟乙基)]芦丁,是芦丁经羟乙基化的半合成产物,亦是维脑路通的主要成分,该药能抑制血小板聚集,防止血栓形成,同时能对抗5-羟色胺,缓激肽引起的血管损伤,降低毛细血管通透性,对急性缺血性脑损伤有显著保护作用,是临床上治疗闭塞性血管病的常用药物,具有作用温和,不良反应少,用药方便等特点。

临床中单纯静脉给药治疗血栓闭塞性脉管炎可以达到一定治疗效果,但由于所用药物的特性及本病的特殊性,治疗效果欠佳。临床中发现前列地尔虽然有很强的扩血管作用,但由于其血液中代谢较快,且ATO为肢体远端的中、小动脉病变,故病变部位血药浓度难以达到较高水平,不能完全发挥该药作用,在应用前列地尔的同时配合维脑路通动脉注射治疗,药物动脉注射疗法有以下特点[4]:①应用小剂量药物动脉注射,就能达到肢体血液内高浓度药物,充分发挥药物在肢体内的治疗作用;尤其对严重慢性动脉闭塞性疾病,患肢动脉注入药物,能增加肢体血流,明显改善血液循环,达到应有的治疗效果,②对严重肢体缺血性疾病剧烈疼痛者,药物动脉注射,可以迅速缓解疼痛,③药物动脉注射,见效快,效果好,可缩短疗程,④药物动脉注射时,根据患肢出现的症状,可以粗略判断肢体动脉闭塞的平面,观察治疗效果,药物动脉注射疗法的这些特点是其他治疗方法难以比拟的。应用动脉注射治疗外周动脉闭塞性疾病已有几十年,取得了良好的效果及宝贵的治疗经验。维脑路通作为临床上常用的治疗闭塞性血管病的常用药物之一,具有价格低廉,作用温和,用药方便等特点,但静脉给药也因上述局限性的存在,造成效果欠佳。另外有学者报道,由于其中药制剂的特点,也存在一定的不良反应[5],但应用动脉注射可以明显减少不良反应的发生率,临床基本没有维脑路通过敏现象发生,由于动脉注射的优点,在应用前列地尔扩血管的同时,配合维脑路通动脉注射,可以弥补单纯静脉应用前列地尔的不足,达到令人满意的效果。

在外周动脉闭塞性疾病治疗过程中,动脉注射发挥着不可取代的作用,虽然长期动脉注射,可能会造成局部血管壁的损伤,但只要熟练掌握注射技巧及合理掌握用药时间,可以完全避免这些不良反应的发生,目前不断有新的治疗技术诞生,例如骨髓干细胞移植,为外周动脉闭塞性疾病的治疗开创了一片新天地,但仍处在摸索治疗阶段,且其昂贵的治疗费用也令许多患者望而生畏。合理的药物治疗不可取代,但在治疗方法上也需要进一步探讨,在外周动脉闭塞性疾病的治疗方面,还需要不断发展创新。

[1] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].(第2版)北京:人民军医出版社,1998:374.

[2] 吴少祯,吴敏.常见疾病的诊断与疗效判定(标准)[M].北京:中国中医药出版社,1999:752 753.

[3] Puechal,Fiessinger JN.T hromboangiitis obliterans or Buergers'disease challenges for the theumatologist[J].Rheumatology(oxford),2007,46(2):192-199.

[4] 张秀英.药物动脉注射疗法在周围血管疾病治疗中的应用[J].中国中西医结合外科杂志2003,9(3):251-252.

[5] 龙华.维脑路通不良反应分析[J].广东药学杂志,2003,13(3):57.