腭裂患儿术后语音障碍的综合护理干预

贾丽琴,张亚军,杨艳红,赵 岳

腭裂患儿术后语音障碍的综合护理干预

贾丽琴,张亚军,杨艳红,赵 岳

[目的]探讨综合护理干预方法与单纯语音干预方法治疗腭裂患儿术后语音障碍的临床效果。[方法]将腭裂术后存在语音障碍的患儿40例随机分为两组,每组20例,综合组采用综合护理干预方法,单纯组采用单纯护理干预方法。分别于干预前及干预后1个月、2个月、3个月采用“汉语语音清晰度测试字表”评价两组语音清晰度,并进行组内与组间比较。[结果]两组病人干预后语音清晰度均有改善;两组间在干预1个月后比较差异无统计学意义;在干预2个月、3个月后比较,差异有统计学意义(P<0.05),综合组患儿语音清晰度改善情况优于单纯组。[结论]综合性护理干预模式能有效改善病人的语音障碍,提高治疗效果。

腭裂;语音障碍;综合护理干预;语音清晰度

腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形之一,腭裂语音是其主要症状,尽管通过手术可以关闭腭部裂隙、恢复其局部正常的解剖结构,但腭裂语音并不是随着病人畸形的修复治愈而完全消失,仍有30%～50%的病人存在不同程度的语音障碍,给病人身心健康及成长带来了极大的负面影响,也极大地影响了病人的生活质量[1-5]。目前,我国语音治疗还处于起步阶段,仅在少数大学的附属医院中开展,能在语音中心接受系统治疗的患儿数量有限,对父母进行系统语音干预更是缺少报道,而有文献显示：由于父母对语音知识的缺乏和对训练方法盲目而不系统,有相当部分的腭裂患儿术后存在严重的发音异常[6]。所以,为了发挥父母在患儿语音训练中的重要作用,本研究在对患儿进行语音干预的基础上,同时对其父母进行系统护理干预,通过前瞻性的对比研究,来探讨对腭裂术后语音障碍患儿进行综合护理干预的效果,为临床更好更有效地开展语音训练提供参考依据。

1 研究对象

选取2006年8月—2009年2月在我院就诊的腭裂术后或腭裂二期咽成形术后的患儿40例,纳入标准：①腭裂术后语音障碍患儿;②年龄4岁～12岁,能够配合训练;③无重度咬合畸形;④无舌系带过短;⑤无智力缺陷及听力缺陷,会说普通话,无严重的地方口音;⑥术后无口鼻瘘、无腭裂穿孔及其他全身疾患。根据纳入标准将患儿随机分为综合组和单纯组,每组20例,其中综合组男11例,女9例;单纯组男 12例,女 8例。两组病人在年龄、性别、父母文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法 单纯组采用单纯对患儿进行护理干预方法;综合组在对患儿进行干预的同时也对其父母进行干预。

2.1.1 对患儿的护理干预

2.1.1.1 构音器官的训练 根据错误发音的类型进行口颜面构音器官的运动训练。包括唇肌和舌肌的运动。①舌肌运动：包括伸舌、缩舌、顶舌、弹舌等运动来练习舌的灵活性、增加舌尖肌肉强度和弹性以及协调性。②唇肌运动：轻松闭唇,张口至最大限度,同时向外呼气至呼气末,轻松闭唇,同时吸气;轻松闭唇,上下牙齿正常咬合,舌尖抵下齿,双唇向两侧平展,同时发出持续的“衣”音,气流无法控制时回到闭唇状态,同时吸气。唇力度的训练：舌外伸、舔左右嘴唇外侧及上下嘴唇外侧,卷舌,下颌张开、闭合训练等。

2.1.1.2 腭咽闭合功能的训练 目的是为改善腭部肌肉知觉及运动功能。①中指指腹按摩手术瘢痕区及冰冻刺激软腭促进瘢痕软化,增加软腭的长度。②抬高软腭,使悬雍垂与咽后壁接触：练习发“啊”音,打哈欠,发音时双臂伸直用力推前面的桌子。③增加口腔内气压的练习：深吸气将空气慢慢吸入口腔,使口腔内贮满空气,在口腔的气压增加到最大时闭紧双唇,然后开启口唇用力将气流喷出。开始时可用手捏紧鼻孔练习,有效后再放开手练习。

2.1.1.3 增强节制呼气功能训练,改善言语呼吸功能 包括用力呼气训练、缓慢呼气训练、最长声时训练、呼气发声训练、停顿换气训练等。为了增加训练兴趣,在训练过程中可穿插吹水泡、吹口琴、鼓腮等方式进行交替练习。

2.1.1.4 发音训练 首先根据患儿的不同年龄及语龄制订计划,治疗原则是由简单到复杂,音素※音节※词组※句子,双唇音※舌背音※舌面前音,鼻音※塞音※擦音※塞擦音。然后根据发音异常类型分别以发音部位和发音方式的建立来矫正各类辅音发音错误。方法如下：采用图示、示范、照镜子、触摸等方法了解正确的发音部位;采用诱导法、归类法、递进法、比较法、拼音法、纠错法等方法[7]建立正确的发音方式。在患儿掌握单音后可进行单词和语句的训练并逐渐加长句子和加快速度,可练习唱歌、读报和朗诵。

2.1.1.5 训练形式 患儿强化训练15 d后,改为每周1次或2次持续3个月,每次训练时间0.5 h～1.0 h。患儿训练时由父亲或母亲陪伴,根据训练情况布置家庭训练任务,并且进行录音反馈。

2.1.1.6 健康教育 通过自我认同和系统脱敏的心理康复方法,使患儿认识到自己是正常人,说的话是正确的。系统脱敏主要通过逐步的心理行为锻炼并结合发音,使患儿克服自卑、树立自信,培养正常的社交方式,包括唱歌、讲故事、公众面前发言、购物等。

2.1.2 对患儿父母的干预

2.1.2.1 对患儿父母的健康教育 在为患儿进行语音干预同时,即对其父母相关知识的宣教,对训练方法、技巧以及训练事项进行指导,同时采用聚焦解决模式给予心理干预,消除其悲观情绪,增强信心。

2.1.2.2 评估干预效果 在训练前后对患儿父母的语音相关知识、训练技巧、心理状态进行评估。

2.2 评估方法与标准 分别于干预前及干预后1个月、2个月、3个月评价两组患儿的语音清晰度。

语音清晰度评价方法根据“汉语语音清晰度测试表2”[8],由3名长期从事腭裂临床工作的专业人员对其进行发音进行判听,计算清晰度的平均值。语音清晰度=念对字总数/字表字总数×100%。

2.3 统计学方法 使用SPSS14.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差±s)表示,组间比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果(见表 1)

表1 两组不同时间点的语音清晰度比较(±s) %

表1 两组不同时间点的语音清晰度比较(±s) %

组别 例数 干预前 干预后1个月 干预后2个月 干预后3个月综合组 20 38.24±9.85 56.30±10.49 78.01±8.70 90.49±6.07单纯组 20 39.71±12.39 50.47±12.50 61.50±10.41 75.97±6.88 F值 -0.172 2.555 29.603 50.117 P 0.680 0.118 <0.01 <0.01注：组内干预前后比较,P均<0.05。

4 讨论

综合组和单纯组干预前患儿语音清晰度比较,差异无统计学意义,说明在干预前两组具有可比性。在干预后,两组组内语音清晰度比较差异均有统计学意义;干预1个月时两组患儿语音的清晰度比较,差异无统计学意义,而在干预2个月时两组患儿的语音清晰度比较差异有统计学意义,干预3个月时两组患儿语音的清晰度比较差异也有统计学意义,可见在干预2个月、3个月综合组患儿的语音清晰度要高于单纯组,综合护理干预的效果要优于单纯干预的效果。研究结果显示,两组患儿的语音清晰度有随时间变化的趋势,说明两组干预均有效;但在干预后的不同时间点两组患儿的语音清晰度比较,差异也有统计学意义,提示综合组患儿语音清晰度增加的幅度较大,尤其在干预后 2个月、3个月变化明显,说明在相同的时间内综合护理干预效果优于单纯组。

4.1 腭裂术后语音干预的意义 儿童语言发育的最重要的阶段是2岁～5岁,最快阶段是0岁～3岁,这个阶段使患儿达到理想的腭咽闭合并进行语音训练,将对患儿发育起着至关重要的作用。国内外许多临床研究也均证实了早期手术,尤其是对6个月大时手术的病人,腭咽功能及术后语音清晰度显著高于1周岁以后手术的病人[9]且不出现代偿性发音障碍。彭兆伟等[10]也认为,手术年龄越小,恢复功能越好。但在国内有相当多的病人由于各种原因既不能早期(2岁前)实施手术,也没有获得有效的语音训练,于是在术前语言发育过程中已经形成了一系列的代偿性的发音习惯,成为固定的神经肌肉运动模式融入语言系统中,从而决定了单纯的手术治疗难以完全纠正腭裂带来的语言障碍问题。而且语音研究已经证明,良好的腭咽闭合功能不是正常语音产生的唯一条件,唇、舌、牙齿等口腔器官的协调运动以及对口腔气流的精确控制也是正常语音产生的重要条件[11-13]。本研究对象均为边远地区的患儿,由于患儿家长对腭裂知识缺乏和经济困难等原因,使腭裂患儿不能及时得到手术修复,术后也不能得到连续规范的语音干预,结果显示腭裂病人术后语音障碍的发生率为100%,主要原因为不良代偿发音习惯而引起的功能性语音障碍,主要表现为声门停顿音(又叫声门爆破音)30例,腭化音24例,侧化构音18例,舌前音化9例,舌后音化6例,辅音省略 24例,塞音化10例,塞擦音化16例,舌后音化鼻腔构音14例,其中32例患儿多项异常。其次为结构性发音不清,表现为鼻漏气、过重鼻音,韵母、声母均可发生,因此术后行语音干预具有重要的现实意义,语音干预的主要目的就是使患儿掌握正确发音方法和规律消除不良的发音习惯,从而形成正确的发音模式,建立正确语音[14]。

4.2 语音干预时机的选择 一般认为,腭裂术后只要恢复了正常的腭咽闭合功能,又无其他发音器官结构缺陷及明显听力、智力障碍者,语音干预开始的时间越早越好。关于腭裂病人术后何时开始进行语音干预,国外报道,首次术后2个月～3个月后进行较为合适[15],在干预前自行加强软腭功能训练。而汉语在构音等方面与其他语种间存在明显区别,因此很难将国外的有关语音训练经验照搬到我国。由于腭裂修补术所造成的腭部伤口需在15 d～30 d内愈合,因此本研究从术后20 d即开始腭咽功能与发音器官的训练,使患儿尽早开始学习运用软腭及咽部肌肉以适应新情况,努力达到腭咽闭合状态,在术后1个月即腭部伤口完全愈合后进行正式的语音训练,从而纠正腭裂术后病人的代偿性发音习惯,使语音清晰度尽可能提高到正常水平。本研究结果与陈卫民等[16]的研究一致。

4.3 综合护理干预的效果及原因分析

对于腭裂术后存在语音障碍的患儿,在语音干预中语音师是组织者、技术指导者,而患儿父母与患儿朝夕相处,对患儿语音的纠正是最直接、最持久、最可靠的,他们可以利用一切跟孩子在一起的机会,利用系统科学规范的知识和方法帮助患儿坚持言语训练,所以对患儿的语音恢复不仅要依靠患儿、语音师,家长也起着至关重要的作用。

本组研究结果显示,两组患儿的语音清晰度在干预后均有改善,也有随时间变化的趋势,但是随着时间的延长,两组患儿语音清晰度的变化趋势差异有统计学意义,综合组患儿评分高于单纯组,提示综合护理干预更为有效。分析可能与以下因素有关：①患儿父母对腭裂语音知识的掌握程度：Hardin[17]认为,父母获得有关语音方面的知识有助于减轻腭裂病人语音不清的问题。但在国内由于患儿家长对腭裂语音干预知识的缺乏和对腭裂解剖认识不够,所以干预是盲目而不系统的,有相当部分的腭裂病人术后存在严重发音异常[6]。本研究40例患儿中有36例患儿的父母表示对如何进行语音干预的知识一无所知,所以综合组在对患儿进行语音干预的基础上同时对其父母进行语音知识的宣教,使其父母获得相关的语音知识,并且在每次训练前对患儿父母的掌握情况进行评估。②患儿父母掌握正确的语音训练技巧：综合组在每次对患儿进行语音训练同时循序渐进地教给患儿父母正确的发音技巧、注意事项以及正确的辨听听力,使他们在监督患儿训练时正确地指导患儿,并且每次训练前对其掌握情况进行评估。结果显示,1个月时综合组与单纯组患儿语音清晰度相比虽均有所提高,但组间比较无统计学意义,是因为对综合组患儿父母虽进行了干预,但其父母在1个月内没有重视以致不能正确掌握方法。通过反复对患儿父母进行讲解、指导,让其认识他们在语音训练中的重要性,从而提高其依从性[18],结果在干预2个月、3个月时综合组患儿语音清晰度改善情况明显优于单纯组,而单纯组不仅弱于综合组,并且有8例出现并发症,主要为腭化音和侧化音。③有效的心理干预：根据Erikson的心理社会发展学说,儿童期人格正在形成,对外界的反应敏感[19]。由于腭裂患儿先天身体缺陷,所以患儿及父母存在着明显的心理压力和心理问题。主要表现为：腭裂患儿行为上出现交往不良及敌对性和强迫性等,心理状况表现为惊恐、广泛性焦虑、社交恐惧症和学校恐惧症等;患儿父母存在着程度不同的抑郁、焦虑和恐怖等心理问题[20,21],所以腭裂患儿语音恢复与患儿及其家属的心理调整和适应也是密切相关的。本研究组患儿及父母均存在不同程度的心理问题,所以通过对患儿及父母心理的全面评估,对患儿采用系统脱敏的心理康复方法在不同时期给予不同的心理指导,同时对其父母采用聚焦解决模式给予心理指导,减轻他们的心理压力,建立良好的亲子关系,更好地配合语音师做好语音训练,使语音训练更有效,使人格向健康方向发展。本研究结果显示,患儿健康心理和其父母积极的态度能有效地缩短患儿语音清晰度的改善时间。④患儿自身正确的辨听能力：本研究患儿在家中练习时让其进行录音反馈,让其分辨出发音不准的部分并不断进行纠正,有助于增强语音干预的有效性,综合组患儿在父母指导下进行的录音反馈对比单纯组取得了较好的效果。

4.4 建议 为保证患儿及父母在训练中的连续性,语音师在进行宣教时应注意：①在语音训练前即向患儿父母讲解练习的长期性和艰巨性,让其有充分的思想准备而更好配合语音师。②患儿家属在训练过程中会出现急于求成的普遍心理,需要告知其训练应循序渐进的原则,应该严格按计划进行,以保证效果。

[1]Van Lierde KM,De Bodt M,Baetens I,et al.Outcome of treatment regarding articulation,resonance and voice in Flemish adults with unilateral and bilateral cleftpalate[J].Folia Phoniatr Logop,2003,55(2)：80-90.

[2]吴炜,封兴华,魏建华,等.腭裂患者术后语音矫治的临床初步研究[J].中国美容医学,2004,13(1)：73-75.

[3]李峰.语言功能训练对腭裂术后恢复正常语言功能的价值[J].中国临床康复,2002,6(9)：1336.

[4]徐岩,武付花,刘峰,等.腭裂语音及其治疗概述[J].实用医药杂志,2009,26(6)：68-69.

[5]周海燕,王太和,孙桂枝.唇腭裂术后功能性语音障碍分类治疗的研究[J].哈尔滨医科大学学报,2003,37(3)：247-250.

[6]李宏存,魏建华,姜惠娟.影响腭裂术后患者语音的相关因素调查及分析[J].解放军护理杂志,2004,21(6)：18-19.

[7]姜莉.腭裂术后语音训练方法的探讨[J].临床护理杂志,2006,5(3)：18-20.

[8]吴忆来,王国民.先天性腭咽闭合功能不全的语音清晰度评价[J].口腔颌面外科杂志,2004,14(4)：329-331.

[9]Ysurnza A,Pamplona MC,Mendoza M,et al.Speech outcome and maxillary g rowth in patients with unilateral complete cleft lip/palate operated on at 6 versus 12 months of age[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(3)：675-679.

[10]彭兆伟,马莲,贾绮林.腭裂手术年龄对腭咽闭合功能影响的研究[J].现代口腔医学杂志,2008,22(3)：225.

[11]M a Carmen Pamplona,A ntonio Ysunza,Mara Gonzdlez,et al.Linguisfic development in cleft palate patients with and without compeasatory articulation disorder[J].Int J Pediatr Otorhinolaryagol,2000,54(2-3)：81-91.

[12]Furia CL,Kowalski LP,Lato rre M R,et al.Speech intelligibility after glossectomy and speech rehabilitation[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127(7)：877-883.

[13]昝飞,马红英.言语语言病理学[M].上海：华东师范大学出社,2005：1-32.

[14]黄迪炎,朱国雄.腭裂术后语音训练实用手册[M].北京：人民军医出版社,2007：18.

[15]Kawano M,Isshiki N,Honjo I.Recent prog ress in treating patients with cleft palate[J].Folia Phoniatr Logop,1997,49(3-4)：117-123.

[16]陈卫民,冀予心,朱声荣,等.腭裂修复术后语音训练介入时机的研究[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(4)：227-229.

[17]Hardin MA.Cleft palate intervention[J].Clin Commun Disord,1993,1(3)：12-18.

[18]Viele CS.Managing oral chemotherapy：The health care practitioner's role[J].Am J Health Syst Pharm,2007,64(9)：25-32.

[19]梁英,曹丽华,李春艳,等.3例颅内外联合径路矫治眶距增宽症患者的护理[J].中华护理杂志,2002,37(9)：697-698.

[20]王铠,李运良.唇腭裂患儿父母心理健康状况对照研究[J].口腔颌面外科杂志,2003,13(2)：129-131.

[21]苏焕香,张彩华,张桂梅,等.集中强化语言训练及心理护理在腭裂治疗中的临床应用[J].全科护理,2009,7(7B)：1834-1835.

Comprehensive nursing intervention in cleft palate children with postoperative voice disorders

Jia Liqin,Zhang Yajun,Yang Yanhong,et al
(Affiliated Hospital of Chifeng College,Neimenggu 024000 China)

Objective：To probe into clinical effect of comprehensive nursing intervention method and simple speech sound intervention method to treat cleft palate children with postoperative voice disorders.Methods：A total of 40 cleft palate children with postoperative voice disorders were divided into two groups,20 cases each.Patients of comprehensive intervention group were given comprehensive nursing intervention.Patients of simple group were given simple nursing intervention.Voice definitions of all patients were evaluated by adopting “Chinese voice definition testing words table” before intervention and 1 month,2 months,3 months after intervention respectively.And the two group cases were compared statistically.Results：Voice definitions of two group patients were improved after intervention.In terms of voice definition,there was no statistical significant difference between two groups at one month after intervention.However,there were statistical significant differences in terms of voice definition between two groups at two and three months after intervention(P<0.05).The improvement of voice definition in comprehensive intervention group children was better than that in simple group cases.Conclusion：Comprehensive nursing intervention model could effectively improve the voice definition of voice disorder patients,and enhance treatment effect for them.

cleft palate;voice disorder;comprehensive nursing intervention;voice definition

R473.76

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.014

1009-6493(2010)2A-0314-04

贾丽琴(1974—),女,内蒙古自治区巴彦淖尔人,护士长,主管护师,硕士在读,从事口腔颌面外科护理研究,工作单位：024000,赤峰学院附属医院;张亚军工作单位：024000,赤峰学院附属医院;杨艳红工作单位：024000,赤峰学院;赵岳(通讯作者)工作单位：300070,天津医科大学护理学院。

2009-10-13;

2010-01-16)

(本文编辑 孙玉梅)