中西医结合治疗缺血性脑卒中68例的疗效观察

向森莲 刘炜 夏资洪

(湖南省溆浦县人民医院 湖南怀化 419300)

缺血性脑卒中是最常见的神经系统疾患,缺血性脑卒中的主要原因为：(1)动脉粥样硬化所致血栓形成;(2)心脏来源的栓子所致脑栓塞;(3)各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等。缺血性脑卒中一般在夜间睡眠中发病,常为次晨起床时发现肢体无力或偏瘫,多无意识障碍,血压可正常或偏高,可有动脉硬化史。缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的60%～70%,主要包括脑血栓形成和脑栓塞。前者由于脑动脉系统中的粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄或闭塞导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止所引起的局部脑组织坏死。缺血性脑卒中即脑梗死属中医中风范畴,对人类、尤其中老年人是很大的威胁,在老年致死、致残率中已占第一位。

1 临床资料

选择2006年1月至2009年9月在我院观察的病例,且患者均在发病1～3d内,有脑血管病临床症状、体征,并经头部CT确诊为脑梗死的病人112例。然后将其随机分为2组：治疗组68例,男38例,女30例;年龄50～82岁,病程2h～3d,平均1.5d。对照组44例,男23例,女21例;年龄50～82岁,病程2h～3d,平均1.5d。

2 治疗方法

2.1 西医疗法

治疗目的:改善脑的血循环,增加缺血区的半暗带区的血流及氧的供应,控制脑水肿,防治并发症。近几年,随着循证医学概念的应用,国内外对脑血管病信息进行寻找,评价。通过循环医学的荟萃分析评价,目前只有4种疗法对缺血性脑卒中有肯定的疗效,那就是卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗,抗凝治疗。

众多神经内科专家指出[2～5],治疗缺血性脑卒中,一般性治疗(支持自然疗法)是基础和根本,是首要任务。包括：(1)对血压的调整：急性期当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时,易发生梗死后出血,明显增加死亡率,应先按一般内科常规降压处理,并避免剂量过大和舌下含服钙离子拮抗剂如硝苯地平。(2)急性缺血性脑血管病发生脑水肿多见于大面积脑梗死,其因水肿严重而需药物干预。病人发生脑水肿及颅内高压症时,用20%甘露醇100～125mL快速脱水,每6～8小时1次;当降颅内压效果不稳定时,可用20%人血白蛋,七叶皂苷钠静脉滴注,速尿静脉注射。(3)预防呼吸道及泌尿系感染,预防应激性溃疡,对中枢性发热采取物理降温。(4)进行心电监护(大于3d)以预防致死性心律失常和猝死。

还有一些特殊治疗包括:(1)抗血小板聚集治疗如阿司匹林100～300mg口服。(2)抗凝治疗(包括肝素和口服抗凝剂)的安全性和疗效,各方意尚存在分歧,预防卒中复发无明显效果,但对高龄、严重瘫痪、长期卧床、心房纤颤患者给予低分子肝素治疗,可预防深静脉血栓形成。(3)当缺血区尚保留有不同程度的血液供应时,可使用神经保护剂[3],包括胞二磷胆碱,纳洛酮,自由基清除剂,电压门控性钙通道阻断剂,可减轻缺血性脑损伤,在发病后6h内脑缺血期,应用尼莫地平能透过血脑屏障,改善脑小动脉循环的缺血状态,对合并有高血压者更为适合。(4)康复治疗如体能和技能训练,高压氧治疗。

对照组采取上述西医疗法,治疗组在对照组西医疗法基础上加用中药川芎嗪注射液80mg,香丹注射液20mL,每天1次,14d为1个疗程,共治疗4周即2个疗程后观察疗效。

2.2 疗效观察

(1)疗效标准:临床疗效标准按1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准》评定[1]。

(2)基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%,病残程度0级;显著进步：功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1～3级;进步：功能缺损评分减小18%～45%;无变化：功能缺损评分减少或增加18%以内;恶化：功能缺损评分增加18%以上或死亡。

3 治疗结果(表1)

4 讨论分析

脑梗死多数是因为血液黏度增高,组织缺氧,血管内皮受损,自由基介导脂质氧化损伤组织细胞,治疗原则为降低血液黏度和血小板聚集,改善脑血液循环,改善血液高凝状态。丹参可抑制磷酸二酯酶,兴奋前列环素合成酶的活性,使血管扩张,它还是强抗氧化剂,能有效清除体内的氧自由基,抑制脂质过氧化,稳定细胞膜,激活和恢复红细胞变形能力,改善微循环,增加脑血流量,改善大脑缺氧,同时提高脑组织耐缺氧能力,从而起到修复和预防各种迟发性神经元损伤的作用,保护脑组织,延缓脑梗死患者的病情发展。而川芎嗪对腺苷二磷酸花生四烯酸和血小板活化因子诱导的血小板聚集有抑制作用,并对聚集的血小板有解聚作用,还可以扩张小动脉,改善微循环和增加脑血流量。川芎嗪除能透过血脑屏障,扩张血管、抗血小板聚集,增加脑缺血后再灌注低血流量外,实验证实,川芎嗪能减少缺血脑组织中血清脂质过氧化物的生成,增加血清超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的含量,有效防止缺氧对脑细胞造成的不可逆损伤。

表1 2组治疗后疗效比较

对本资料研究表明香丹和川芎嗪治疗脑梗死,缺血性脑损伤的病理生理机制十分夏杂,主要涉及自由基损伤、钙超载、兴奋性氨基酸神经毒性等方面。中药川芎嗪保护脑缺血性损伤多通过扩张血管改善微循环,抑制血栓形成,阻断自由基连锁反应与抑制脂质过氧化反应,抑制NOS,抑制缺血组织细胞凋亡,降低细胞内钙离子超载,拮抗氨基酸毒性等途径来实现,具有多靶点、多层次、多环节的脑保护作用。

总之,缺血性脑卒中需要综合性治疗,中西医结合不失为一种好的办法,在临床应用上希望广泛开展起来。

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)及各类脑血管疾病诊断要点[S].中华神经科杂志,1996,29(6)∶379～383.

[2]黄如训,苏镇培.脑卒中.脑卒中全新[M].北京：人民卫生出版社,2001∶11.

[3]闻立斗.急性缺血性脑卒中早期治疗的若干问题[J].中华神经科杂志,1999,5∶300～302.

[4]谭明勋,魏岗之,王新德.急性缺血性脑卒中患者处理建议[J].中华神经科杂志,1998,31(5)∶305～306.

[5]雷万龙.川芎嗪对脑缺血保护作用的实验研究[J].中华神经科杂志,2000,2∶100.