严重脓毒症患者动脉乳酸动态监测的临床意义①

胡慧卿 寿松涛

(天津医科大学总医院急诊科 天津 300052)

资料显示严重脓毒症发病率达50～300/10万,病死率达30%～50%,是ICU患者主要死亡原因,给人类带来巨大经济负担。若能早期评估脓毒症患者严重程度,积极指导临床治疗对改善患者预后有重要意义。临床工作中我们常通过监测严重脓毒症患者各器官功能来判断病情严重程度,当出现器官功能不全时病情往往已较重,而动脉乳酸是近些年来提出相对较新的监测指标,它可以反映组织细胞灌注和代谢情况,可较早期反映病情严重程度。本文通过监测我院ICU收治的57例严重脓毒症患者动脉乳酸和6h乳酸清除率结合APACHEⅡ,探讨其对严重脓毒症患者病情的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院ICU2008年6月至2009年6月临床资料完整的严重脓毒症患者57例,其中男37例,女20例,年龄18～91岁,平均年龄(62.7±19.8)岁,所有病例中严重肺感染12例,Ⅱ型呼吸衰竭呼吸机治疗11例,外科术后15例,多发伤11例,重症胰腺炎2例,输尿管结石并发感染2例,肠道感染4例,其中存活30例,死亡27例,所有患者均符合严重脓毒症诊断标准[1],排除标准:(1)肝硬化,肝功能不全病史;(2)急性或慢性肾功能不全病史;(3)糖尿病且应用二甲双胍治疗,碱血症患者;(4)入ICU前应用大剂量儿茶酚胺类药物;(5)先天性代谢病或中途放弃治疗临床资料不完整者。

1.2 方法

符合以上标准的患者在入住ICU时立即取动脉血用GEMpremier3000分析仪进行动脉乳酸测定,取患者24h内生理参数和生化指标最差值计算APACHEⅡ。所有患者均予严密监测,积极器官功能支持,尽早营养支持,使用抗菌药。所有患者6h后均复查动脉乳酸,并计算6h乳酸清除率[2]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 存活组与死亡组患者动脉乳酸、6h乳酸清除率和APACHEⅡ评分的比较

死亡组患者的APACHEⅡ,动脉乳酸均明显高于存活组,其6h乳酸清除率明显低于存活组,差异均有统计学意义,6h乳酸清除率＜10%的11例患者全部死亡。

表1 存活组与死亡组患者APACHEⅡ动脉乳酸及乳酸清除率的比较

表2 动脉乳酸与APACHEⅡ对严重脓毒症患者预后判断的ROC曲线下面积

表3 APACHEⅡ评分与动脉血乳酸浓度变化

表4 APACHEⅡ与动脉乳酸及其清除率相关性

表5 危险因素Logistic回归分析

2.2 动脉乳酸及其清除率与APACHEⅡ对严重脓毒症患者预后判断的ROC曲线分析

结果显示在判断严重脓毒症患者预后上动脉乳酸及其清除率的曲线下面积均较APACHEⅡ的AUC大,其中6h动脉乳酸的灵敏度最大为96.3%,其特异度为86.7%。

2.3 病情严重程度与动脉乳酸及乳酸清除率的关系

根据APACHEII将病人分为≤20分组及＞20分组,结果显示＞20分组较≤20分组初始动脉乳酸及6h动脉乳酸均升高,而6h动脉乳酸清除率降低,差异有显著统计学意义。

2.4 严重脓毒症患者初始动脉乳酸、6h动脉乳酸及清除率与APACHEⅡ的相关性分析

Pearson相关分析显示严重脓毒症患者随着APACHEⅡ的增高,初始动脉血乳酸及6h动脉血乳酸均相应增高,动脉乳酸与APACHEⅡ呈正相关,而6h动脉乳酸清除率与APACHEⅡ呈负相关。

2.5 严重脓毒症患者预后危险因素的Logistic回归分析

以死亡为因变量,以年龄、初始动脉乳酸、6h动脉乳酸、6h动脉乳酸清除率、白蛋白、胆红素、白细胞、血小板、血肌酐、APACHEⅡ为自变量先进行单因素Logistic回归分析,以0.05为入选标准,筛选出有意义的指标为:6h动脉乳酸,6h动脉乳酸清除率,APACHEⅡ。再进行非条件Logistic回归分析,得出6h动脉乳酸清除率及APACHEⅡ为影响严重脓毒症患者预后的独立危险因素。

3 讨论

脓毒症是感染引起的全身炎症反应,严重脓毒症是指脓毒症同时合并急性器官功能不全。据统计严重脓毒症发病率以每年1.5%～8.7%的速度增长,且其病死率居高不下,成年患者病死率为38%,老年患者高达85%,是ICU的主要死亡原因[3]。动脉乳酸是无氧情况下糖酵解代谢产物,可以反映组织缺氧代谢状态及灌注不足程度,因此它可作为反映细胞缺氧和组织灌注不良的有效指标[4]。严重脓毒症患者在应激状态一系列炎症因子[5]作用下出现组织细胞供氧不良,细胞氧利用障碍,线粒体活性下降,丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化而被还原为乳酸,随着缺氧加重,乳酸持续产生,因此往往存在高乳酸血症[6]。若动脉乳酸水平持续升高表示组织缺氧严重,器官功能异常,所以动脉血乳酸不仅反映机体缺氧程度,更为重要的是反映各个器官功能失常的严重程度[7]。

临床上常用的血压、尿量、氧饱和度和动脉氧分压更多的是反应血流动力学状态和器官灌注状态,而对组织细胞灌注及氧供和氧代谢情况缺乏准确动态反应。动脉乳酸作为无氧情况下糖酵解的代谢产物,它可以较准确地反映组织缺氧代谢状态及灌注不足程度,动态监测严重脓毒症患者动脉乳酸可以间接反映其器官功能状态和疾病严重程度[8]。本文研究结果表明,严重脓毒症患者随着APACHEⅡ的增高,动脉乳酸也相应升高,二者呈正相关(r=0.74),而随着APACHEⅡ的增高6h动脉乳酸清除率下降,二者呈负相关(r=-0.618);此外病情危重者APACHEⅡ＞20分动脉乳酸显著增高,而6h动脉乳酸清除率显著下降(P<0.05);死亡组较存活组患者动脉乳酸显著增高,6h动脉乳酸清除率显著降低(P<0.05),以上结果提示APACHEⅡ及动脉乳酸较高而6h动脉乳酸清除率较低的严重脓毒症患者往往预后差,结合临床观察这样的患者往往存在多器官功能不全。本研究Logistic回归分析显示6h动脉乳酸清除率及APACHEⅡ为严重脓毒症患者预后独立危险因素,提示6h动脉乳酸清除率同APACHEⅡ一样对严重脓毒症患者的预后有良好预测价值[9],这与2008年脓毒症治疗指南中强调严重脓毒症患者应特别重视最初6h液体复苏效果,6h内积极改善组织灌注及缺氧状态具有重要意义的结论相一致。本组病人6h动脉乳酸清除率<10%的11例患者全部死亡,这与Bakker提出的乳酸时间(lactime),即乳酸浓度持续>2mmol/L的时间,若lactime>6h则病死率显著增加[10]的结果相一致。本研究显示初始动脉乳酸、6h动脉乳酸及6h动脉乳酸清除率在判断脓毒症患者预后ROC曲线下面积均较APACHEⅡ的曲线下面积大,其中又以6h动脉乳酸的灵敏度、特异度最大,提示以6h动脉乳酸评估严重脓毒症患者的病死率有很好的特异性和敏感性[2]。

因此早期动态监测严重脓毒症患者动脉乳酸及6h动脉乳酸清除率对判断患者预后有重要意义,能指导临床治疗,而且动脉乳酸检测定量、方便、经济,值得在临床广泛应用。

[1]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2008,36(1):296～327.

[2]NguyenHB,RiversEP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with inproved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1637～1642.

[3]LevyMM,FinkMP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACP/ATS/SIS International sepsis Definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250～1256.

[4]王东浩.乳酸清除率评估重度脓毒症患者预后的临床分析[J].中国急救医学,2007,27(1):15～16.

[5]李文雄.感染性休克患者早期氧代谢变化及其与预后的关系[J].急诊医学杂志,2007,27(1):15～16.

[6]俞娅芬,陈德昌,宋秀琴.早期诊断严重脓毒症脓毒性休克研究进展[J].中国急救医学,2007,27(2)：154～155.

[7]Yang CS,Qiu HB,Huang YX,et al. Prospective research on the prognosis of septic shock based on the change of lactate concentration in arterial blood[J].Zhonghua Wai ke Za ZHi,2009,47(9):685～658.

[8]Wang H,Wu DW,Chen XM,et al.Relationship between blood lactic level, lactic clearance,duration lacticemia and prognosis of critically ill patients in intensive care unit[J].Zhongguo Wei Zhong Bing JiJiu YiXue,2009,21(6):357～360.

[9]Holm C,Bismar H,Dantzker D R,et al.The relationship between oxygentransport and hemodynamic monitoring improved survival rate in patients with burn[J].Am J Surg,2000,26(1):25.

[10]Bakker J,Gris P,CoffemilsM,et al.Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock[J].Am J Surg,1996,171：221～226.