床旁纤支镜在抢救煤工尘肺严重呼吸衰竭患者中的应用

焦劲松 肖进国 刘卫庭

(湖南省邵阳市中心医院呼吸内科 湖南 邵阳 422000)

2003年1月～2009年8月我院在床旁应用纤维支气管镜(纤支镜)引导经鼻气管插管及机械通气，经导管旁路行纤支镜清痰和支气管灌洗[1]，共抢救了35例煤工尘肺严重呼吸衰竭患者，操作顺利，为该类患者的成功抢救创造了有利条件，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例煤工尘肺患者均经本省市尘肺诊断组根据GBZ 70－2002标准会诊确诊，所有患者均为男性，年龄60～75岁，接尘平均工龄3～31年，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例;均吸烟，吸烟年限平均25.78年，吸烟量平均25支/天，合并有不同程度的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。临床主要表现为咳嗽、咳痰和呼吸困难，均有不同程度的意识障碍、昏迷。血气分析示 pH ＜7.25，PaCO2＞50mmHg或PaO2＜60mmHg。符合插管上机标准而行机械通气，无糖尿病及高血压病史，实验室检查肝肾功能正常。既往因肺部感染或呼吸困难多次住院治疗。

1.2 方法 35例患者均予以抗生素、肾上腺皮质激素、解痉药物、维持水电解质酸碱平衡及营养支持等常规综合治疗。均在床旁连续监护血压、心电图、氧饱和度等参数，行动脉血气分析。选择7.0mm的气管导管，纤支镜引导经鼻气管插管建立人工气道，并行机械通气。先用普通吸痰管充分清除上气道内分泌物，松开球囊，在机械通气下，经另一侧鼻孔、气管导管旁插入纤支镜，直视下清除各气道内痰痂及分泌物，再用生理盐水100mL+肾上腺素1mg+地塞米松5～10mg分次灌洗分泌物较多的气道，每次冲洗约10～20mL，随灌随吸，尽可能清除灌洗液和分泌物。检测术前、术中及术后30min血气分析结果及相应时间点的心率(HR)、血压(Bp)。

2 结果

2.1 血气及心率、血压变化 纤支镜引导经鼻气管插管共操作35例次，床旁一次气管插管成功率达100%，操作时间约数分钟，术程均顺利。纤支镜清痰和灌洗，临床症状改善快，意识模糊者，术后1h神志转清。术中及术后30min血气分析和相应时间点的心率分别与术前比较，术中无明显改变(P＞0.05)，术后明显好转(P＜0.05)，而术前、术中及术后血压(Bp)稳定(P＞0.05)，见表1。

表1 35例煤工尘肺患者术前、术中及术后30min血气分析结果及相应时间点HR、Bp()

表1 35例煤工尘肺患者术前、术中及术后30min血气分析结果及相应时间点HR、Bp()

注:与术前比较，*P ＜0.05

时间 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) HR(次/min) Bp(mmHg)术前 47.46 ±10.08 85.21 ±15.11 131.43 ±19.86 (126.24 ±20.41)/(64.86 ±8.66)术中 57.85 ±14.59 77.73 ±10.16 129.58 ±20.01 (125.43 ±20.45)/(65.25 ±8.64)术后 76.86 ±10.81* 54.48 ±6.52* 109.72 ±18.67* (125.26 ±20.56)/(65.18 ±9.21)

2.2 纤支镜检查 支气管腔内可见较多量的痰液及痰液栓，且痰液栓粘稠，部分气道阻塞。清除后，大气道黏膜除可见黏膜充血、肥厚等非特异性改变外，还可见有散在斑片状发黑区，管腔狭窄变形，以叶、段支气管开口处明显，且发黑区和狭窄变形程度与煤工尘肺的严重程度呈正比。

2.3 并发症 有不同程度的鼻咽喉部疼痛不适，多能耐受;少量鼻衄5例，滴入0.1%呋嘛液数滴血止。

3 讨论

煤工尘肺是严重危害煤矿工人健康的一种职业病，是一种慢性进展性不可逆的呼吸系统职业病。侯乐志等[2]采用支气管镜观察大气道的病变，煤工尘肺均有不同程度和数量的管口狭窄及管口变形，且尘肺越重，发黑区越多，气道狭窄越明显，严重时管口可闭塞成不规则缝隙状，并有支气管扭曲变形，有时尚有息肉状突起。本组35例患者纤支镜检查亦证实了这一点。

由于本组患者均吸烟，因此更易合并有不同程度的COPD。在外周气道内，长期慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄[3]。这些管腔狭窄变形以及此类患者多有免疫功能异常，较通常的COPD更易肺部感染。本组患者纤支镜检查见支气管腔内可见较多量的痰液及痰液栓，且痰液栓黏稠，部分气道阻塞，加重了阻塞性通气功能障碍。又由于低氧血症、高二氧化碳血症、酸中毒等易造成重要脏器损害，形成恶性循环的不利局面，其结果是治疗抢救难度大、死亡率高。因此，及时清除痰液或痰栓，对患者的治疗至关重要，而普通的吸痰管只能清除咽喉部以上痰液，直接应用纤支镜清除又面临巨大的风险。本组35例患者，应用纤支镜引导数分钟内经鼻气管插管，成功建立人工气道，并行机械通气。在持续机械通气下，经导管旁路行纤支镜清痰和支气管灌洗，术程顺利，一次成功率达100%。且注入含有肾上腺素、地塞米松的灌洗液，可减轻支气管黏膜充血水肿及解除支气管痉挛，具有消炎、止喘、稀释痰液等作用，从而部分改善和恢复肺的通气功能，呼吸衰竭很快逆转，起到了标本兼治的作用。操作结束半小时后，血气指标、心率明显改善，而血压术前、术中及术后均平稳，无严重并发症，提示对煤工尘肺严重呼吸衰竭患者在机械通气支持下应用纤支镜诊治是安全的，很好地解决了煤工尘肺严重呼吸衰竭患者接受纤支镜操作的难题。需要注意的是，气管导管如大于7.5mm，纤支镜难以经气管导管旁路进入气管，而导管的大小又直接影响到机械通气，因此采用该项技术要视具体情况进行选择。

总之，对煤工尘肺严重呼吸衰竭，尤其合并COPD患者，床旁应用纤支镜引导经鼻气管插管建立人工气道，并行机械通气，在不中断机械通气的前提下，经导管旁行纤支镜清痰和支气管灌洗，呼吸改善快，诊疗安全，特别适合此类痰多、咳痰困难危重患者的急救。

[1]胡成平.呼吸病学住院医师手册[M]，北京:科学技术文献出版社，2008.23 －25

[2]王忠云，范雪云.尘肺肺心病[M].北京:化学工业出版社，2007.32－39

[3]王 辰.呼吸病学新进展[M].北京:中华医学电子音像出版社，2009.54 －62