老年慢性阻塞性肺疾病患者综合护理方案研究

余小萍,朱 萍,朱 圆

(上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的慢性进行性呼吸系统疾病,具有病程长、反复发作、能预防复发的特点。世界卫生组织预计其导致死亡人数超过275万/年,2020年该病将成为全球第3位致死病因和第5位的致残病因[1]。COPD是老年人住院和死亡的首要原因,而且是主要死亡原因中惟一患病率仍在上升的一个疾病[2-3],但目前对COPD的管理状况令人堪忧。护理干预目的是帮助COPD患者建立健康的行为,增强自我管理意识和能力,提高生活质量、减轻家庭和社会负担,而健康的生活方式和良好的自我管理有助于延缓该疾病发展的进程。本研究通过对老年COPD患者进行长达1年的系统护理干预,取得了较好的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年10月—2009年10月期间在我院老年科接受治疗的COPD患者48例,均为男性,年龄60～92岁,平均(80.3±6.5)岁。COPD的诊断按慢性阻塞性肺病全球标准(global obstructive lung disease,GOLD)[4]:第1秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%,伴和不伴慢性咳嗽咳痰。排除活动性肺结核、肺纤维化、肺癌、气胸、急性心力衰竭、急性心肌梗死、重中度脑卒中后遗症、尿毒症、重中度帕金森症、痴呆和精神异常无法正确对答者。所有患者签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 跟踪随访 专职培训护士负责,按计划进行门诊和家庭随访;随访1年,每月1次,每次30～60 min,共回访12次。

1.2.2 健康教育 ①形式。书面教育:运用本科自行编著并即将出版的《慢性阻塞性肺病患者健康指导手册》,分阶段、层次实施,为受试者提供健康教育处方,可行性、实用性强、携带方便。口头教育:群体教育有专题讲座、授课、座谈会、患者经验交流会等,用幻灯片、录像、录音和多媒体等进行的电化教育方式,形象直观,有声有色,有较佳的宣传教育效果,患者和家属共同参与;个别教育有个别谈话、健康咨询,因人而异,一对一的教育模式,针对不同个体、不同时期、不同的健康状态和心理状态,有的放矢,针对性强,效果好。示范教育:请有经验的患者现身说法,问答式形式,相互互动,易于理解、记忆。②内容。为疾病认知度培训,COPD的发病原因、常见症状、治疗原则、危险因素、急性加重的早期自我判断及家庭看护重要性。

1.2.3 行为干预 ①预防感染:戒烟,避免刺激物和过敏源,加强气道管理,清除呼吸道分泌物等。②生活习惯:均衡饮食、控制体重、改善睡眠的注意事项等。③家庭氧疗:正确指导实施执行家庭氧疗、氧疗指征和好处,吸氧工具的选择、消毒、保养以及用氧安全等。④药物指导:合理使用抗生素、止咳祛痰药,正确使用支气管扩张剂、清洁和保养吸入装置等。⑤肺康复运动:腹式呼吸和缩唇呼吸训练;增强适应性、耐受性、力量的运动;锻炼和身体活动安全;指导规划家庭设施、保存体力和省力的方法。

1.2.4 心理护理 指导如何减少压力和处理沮丧、担忧,稳定情绪及放松的技巧。

1.3 测量工具

1.3.1 肺功能测定 采用意大利Medical International Research(MIR)公司产的SpirolabⅡ便携式肺功能仪肺功能测定。患者取坐位,全身放松,呼吸平稳10min后测定,最少作3次用力流速容量曲线,要求3次FEV1差异＜10%,取三者中最佳值。观察1年前后肺功能测定指标:①第1秒用力呼气容积(FEV1);②用力肺活量的比值(FVC);③第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)④第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)。

1.3.2 生命质量评估 采用圣乔治呼吸问卷[5]。由经过培训的护士,对患者观察1年前后各进行1次生活质量测评。此问卷有76项问题,分为3个分组:症状组测量呼吸症状的频率和严重程度;活动组测定导致气促的物理活动和因气促而受限制的活动;影响组通过评估精神问题、照料需求、药物不良反应、健康期望和干扰日常生活来量化呼吸疾病对日常生活的影响。问卷的每组计分从0(无损害)到100(最大损害),同时计算整个问卷的累计分数。分数越高,质量越差。

1.4 统计学处理 所有统计学处理均采用SPSS11.0统计学软件进行。数据采用±s表示,肺功能和生活质量指标前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 48 例COPD患者干预前后呼吸问卷得分比较见表1。

表1 48例COPD患者干预前后呼吸问卷得分比较(±s)

表1 48例COPD患者干预前后呼吸问卷得分比较(±s)

?

2.2 48 例老年COPD患者干预前后肺功能比较见表2。

表2 48例老年COPD患者干预前后肺功能比较(±s)

表2 48例老年COPD患者干预前后肺功能比较(±s)

时间FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1(%)干预前1.51±0.48 2.53±0.71 59.49±10.59 59.35±17.71干预后1.56±0.51 2.62±0.72 58.60±9.04 61.10±19.27 P值0.09 0.09 0.31 0.12

3 讨论

3.1 发展多元化的健康教育,提高自我管理能力

很多情况下,COPD患者生活质量下降与他们缺乏相关知识有关,而健康教育是提高人群对疾病认知的有效方法,是连接健康知识与行为改变的桥梁,也是一种治疗手段。多元化健康教育是通过多方式、多渠道向患者传递信息和行为干预。据报道,在患者宣教模式中,只有36.3%选择口头,22%选择用书面通知,41.7%选择口头与书面相结合的方式进行药物知识的传递[6],说明患者需要形式多样、生动活泼的教育手段。我们充分运用了多元化的健康教育模式,在建立在良好的护患关系基础上,将COPD的疾病知识传授给患者,通过各种途径帮助其采用正确的生活方式和治疗方法;在健康教育和行为干预过程中随时随地进行评估,注重人性化和个性化,灵活地适应患者的需要,提高患者护理干预依从性和正确性及自我管理能力。

3.2 强化护理干预,提高生活质量 COPD是一种慢性进行性疾病,至今尚没有有效的治疗方法。患者由于肺功能减退和咳嗽、咳痰、气急等症状影响日常生活,进而出现心理障碍,影响社会活动。有研究发现,COPD患者生活质量各方面都有下降,体力、生活能力降低外,还伴有运动耐力弱、行走移动性差、灵活性明显减弱、肢体不适等;严重者日常生活自理能力差,穿衣、洗浴和排便等均需他人协助或完全依靠他人[7-8]。制定合理的干预方案,对提高患者生活质量至关重要。

3.2.1 肺康复训练 COPD稳定期是肺功能恢复的有利时机,大量的循证医学证据已经证明了综合肺康复方案是独立于标准医药治疗和患者教育以外的慢性呼吸系统疾病治疗的重要组成部分。方案主要有4个内容:包括运动疗法、教育、心理社会、行为干预和效果评价,核心是运动疗法[9]。我们对患者进行肺康复治疗,虽然干预前后患者各项肺功能指标比较均无明显差别,但延缓了患者肺功能下降,恢复其体力和参加社会活动的能力,从而提高生活质量。

3.2.2 家庭氧疗 COPD患者大多存在低氧血症,而吸氧是纠正缺氧的重要手段,长期家庭氧疗可以提高动脉氧分压和血氧饱和度,改善心、脑、肾、肺等重要脏器功能和患者焦虑、抑郁的负性情绪,改善睡眠和提高生活质量。据上海市区COPD患者现况调查结果显示:有33.8%的COPD患者接受家庭氧疗,在极重度患者中也仅有53%使用家庭氧疗,且其中88%每日吸氧时间低于15 h,甚至于每日吸氧只维持1～2 h[10]。我们实行多元化健康教育,帮助患者建立了坚持长期家庭氧疗的信念,使其均能按要求自愿采取有利于健康的家庭氧疗行为。

3.2.3 提高治疗依从性 护理干预可以提高患者的遵医行为,改善患者治疗依从性,提高治疗效果,同时可以提高患者自身处理疾病的能力。本研究的COPD患者,在接受护理干预1年后,呼吸问卷评分的症状值和影响值有所下降,说明患者在社会心理、药物依从性、日常生活、治疗需求和健康期望等各方面都有不同程度的改善。护理干预提高了其自身处理疾病的能力,从而提高其治疗依从性,更好的配合治疗和加强预防措施,减少病情反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。

3.2.4 戒烟及全面预防感染 2007年世界慢性阻塞性肺病协会建议健康干预人员首先就是要指导COPD患者戒烟[4]。因此我们加强健康宣教的力度,除主动戒烟外,还教会患者避免被动吸烟。通过长达1年的护理干预,所有的患者均已自觉戒烟,不在吸烟者身边逗留,阻止别人在自己的房子内吸烟。此外,我们还帮助老年COPD患者,以积极的态度做到全面预防感染,除了肺康复锻炼,还要经常洗手;护理好牙齿、牙、鼻窦,防止病菌引起呼吸道感染;避免刺激物和过敏原;指导患者进行有效咳嗽;增加饮水量,饮水量大于1 500mL/d,稀释痰液利于排痰;指导和协助家属进行正确的胸背部叩击和气道清理方法(主动呼吸法、体位引流、正性呼气压力器)。

3.3 加强家庭心理社会支持,和慢性肺病一起好好生活 COPD是一种呈进行性发展的疾病,患者由于长期受疾病折磨,病情反复发作、迁延不愈、进行性加重,当肺功能逐渐减退,呼吸困难出现的频率逐渐增高,患者的失控感和无助感渐强。工作能力、社交活动、娱乐休闲都受到限制,自主性受损、依赖性增加,患者的心理状态将会受到严重的影响。而抑郁与焦虑等情绪障碍与生活质量下降明显相关,是影响生活质量的重要因素之一。家庭是患者的重要心理社会支持系统,我们在呼吁家庭对于COPD患者照顾重视的同时,加强了对患者家属的健康教育的力度,积极依靠家庭看护者作用,尽早发现其心理问题,予以相应的心理指导和咨询,改善其心理状态。同时提高看护者对患者疾病和治疗情况了解,对患者服药、理疗和锻炼的监督力度。吸收患者和病友带着共同的问题参加共同的组织,以提高社会支持的水平。患者接受护理干预1年后的社交心理有不同程度的改善,并能积极和慢性肺病一起好好生活。

4 小结

通过护理干预能提高患者对COPD的认知能力,调整其心理状态,树立正确的健康观念,引导其养成有利健康的行为生活方式,从而提高患者生活质量,延缓COPD的发生、发展并延长患者寿命,减轻患者家庭和社会负担。

[1]Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections ofmortality and disability by cause 1990-2020:global burden of disease study[J].Lancet,1997,349(9064):1498-1504.

[2]American Lung Association.Trends in chronic bronchitis and emphysema:morbidity and mortality[EB/OL].(2010-06-10)www.lungusa.org Hinding-cures/ourresearch/trend-reports/copd-trend-report.pdf.

[3]Canadian Lung Association:The impact of COPD[EB/OL].(2008-02-09)www.lung.ca/copd/intro/impact.html.

[4]NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Executive Summary.NHLBI/WHOWorkshop Report,2005.

[5]Jones PW,Quirk FH,Baveystock CM,et al.A self-comp lete measure of health status for chronic airflow limitation:the St George’s Respiration Questionnaire[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(6):1321-27.

[6]于建琴,张忠芹.多元化健康教育对COPD患者长期家庭氧疗依从性的应用研究[J].齐鲁护理杂志,2009,15(11):15-16.

[7]李荣.慢性阻塞性肺疾病患者生命质量评价[J].中国行为医学科学,1998,20(7):287-289.

[8]杨晶,侯惠如,高嫒.慢性阻塞性肺疾病患者生存质量及影响因素的调查与分析[J].护理管理杂志,2006,6(3):1-3.

[9]孟申.肺康复[M].北京:人民卫生出版社,2007:2.

[10]余小萍,朱圆,雎蓓赟,等.上海市区慢性阻塞性肺病患者现况调查[J].上海护理,2009,9(1):14-17.