中国西南两省肺结核扶贫干预定性调查与分析*

刘晓雪,汪 洋,唐晓君,陈 涛,曾 缓

(重庆医科大学公共卫生学院 400016)

肺结核是一种对人类造成了极大危害的传染性疾病。肺结核不仅影响患者及周围群众的身体健康,而且使家庭遭受疾病经济负担,社会劳动生产力受到损失。肺结核是一种贫困病,所有由结核引起的死亡基本上都发生在发展中国家。我国是世界上22个结核病高负担国家之一,现有结核病患者600万人,居世界第2位,每年因患结核病死亡的人数达到25万人。在我国,西部地区肺结核患者患病率显著高于东部和中部地区,农村地区患病率高于城镇,并显著高于城市[1]。

国家为了控制结核病的发生与传染,采取了积极的干预措施。《中国结核病防治规划(2001～2010年)》(以下简称《规划》)中明确指出了“实行分类指导,对西部地区和贫困人群给予重点帮助”。目前,国内各个省份在根据国家结防规划以及项目要求开展各项结防工作的同时,也结合当地实际进行着不断的尝试与创新,努力为贫困人群创造良好的就医条件和服务环境。在对2001～2005年结核防治规划5年执行情况评估中发现,重庆市《规划》执行效果显著,取得了一定的成绩[2]。

本研究旨在通过定性访谈,对中国西南两省(重庆市和贵州省)开展实施的肺结核控制扶贫干预的效果做出总结和评价,发现贫困人群肺结核患者在获得医疗卫生服务中的障碍以及卫生服务提供者在干预活动实施中遇到的困难以及发现的问题,总结经验教训,提出政策建议。

1 方 法

1.1 资料收集 借鉴社会学中定性研究方法。采用目的性抽样,均遵循信息饱和原则。在结防专家建议下,调查现场选取肺结核病防治项目开展较多、较为贫困的重庆市、贵州省。其中县级选点为重庆市南川区(省级贫困县)、贵州省镇宁布依族苗族自治县(国家级贫困县)。访谈资料收集详见图1。

图1 访谈人群及访谈主要内容

1.2 资料整理与分析 访谈过程采用笔记加录音的形式进行记录。调查结束后对转录的文本进行反复阅读,熟悉资料,标记主要观点,结合研究目的及访谈内容建立主题框架进行分析总结。采用 Maxqda 2007定性分析软件对文本进行管理,编码。

1.3 质量控制 研究人员共同讨论制订,定性访谈提纲,并请专家指导修改完善。正式调查开始前对参与定性调查人员进行培训,并在重庆进行小范围预调查,根据访谈中出现的问题进一步修改完善访谈提纲。访谈由课题组的调查人员主持,要求现场其他人员回避以防干扰访谈效果。资料分析过程中采用一致性检验与利益相关者检验以保证质量。

2 结 果

重庆、贵州两省均位于我国西南,地形以山地居多,人口以农业人口为主。其中南川县(重庆)为省级贫困县,镇宁自治区(贵州)为国家级贫困县,见表1。

表1 项目区县基本情况

访谈对象基本情况:接受访谈的19名关键人物中有14名国家级结防项目官员和结防领域专家,5名地方结防管理者。卫生服务提供方7名:每省2名村医,1名结防医生,并访谈狱医1名。卫生服务接受方27名(对象选取覆盖流动人口、贫困、老年、女性、监狱犯人、少数民族等人群):16名肺结核患者,11名肺结核疑似患者。

2.1 项目概况 尽管目前我国实施有众多结核防治项目,但是专门的扶贫干预项目并不多。在对国家结防机构管理者的关键人物访谈中我们了解到,我国政府对于各地区肺结核防治工作,在结核病预防与控制策略规划中的要求是一致的,只是对贫困地区经费投入上给予倾斜支持,专门的扶贫干预只局限于小范围地区或是个别项目的设计研究,并无专门针对贫困人群这一群体开展的干预。

目前重庆市开展的结核病防治项目主要有卫X项目,第1、4轮全球基金,中央补助地方公共卫生专项资金-重庆市结核病防治项目等,但是并没有专门针对贫困人口的干预设计。值得注意的是,访谈对象提到,目前重庆市在南川县等5个区县开展试点,将肺结核作为慢性病管理列入新农合报销范围,对肺结核患者抗结核药物以外的费用进行一定比例的减免报销(其具体报销比例由卫生服务利用者在新农合中缴纳的费用多少决定),进一步加大了减免力度。但目前并无数据评价实施效果。

贵州省目前开展的结核病控制项目主要有卫X,第1、4、5轮全球基金,FIDELIS项目,达米恩基金项目,以及即将开展的关于鉴于羁押人群和边远山区人群的实施性研究等。访谈对象提到针对贫困人群或弱势人群的干预措施与其他人群都一样。

2.2 寻求结核医疗服务过程中的障碍

2.2.1 结核防治知、信、行 调查发现,肺结核患者或疑似患者对于肺结核的传染、防治知识以及自身的卫生保护意识都不是很理想。

超过半数肺结核病例/疑似病例提到,在最初出现咳嗽、发热等症状时普遍不会引起重视,“以为是小感冒或气管炎之类不碍事”,往往先去小医院或是私人诊所买点感冒药或是消炎药图个便宜方便,导致就诊延误。

近半数肺结核病例提到,患肺结核以后,在医务工作者健康教育下或是与他人聊天中了解到肺结核的传染性,日常生活中会注意卫生保护措施以防传染他人。少数几个肺结核病例表示一直认为肺结核病“不会传染”,并未采取任何防止传染他人的措施。

2.2.2 政策知晓 经访谈发现,肺结核患者/疑似患者对于国家治疗结核病的减免政策或地方上的诊疗优惠措施知晓情况欠佳。调查地的乡村医生对于当地的肺结核诊疗优惠措施了解程度也欠具体。

绝大多数肺结核患者在交谈中表示对结核诊疗减免政策服务存在疑惑,说明一是政策宣传不到位,减免细节解释不够清楚,致使肺结核患者不清楚到底什么在减免之列;二是患者自身认知保护意识不足,作为卫生服务使用者,应该主动求得政策知晓,充分利用政府提供的优惠服务。

在对基层卫生服务提供者的访谈中,我们也发现村医对于国家或是当地结核诊疗减免和防治干预的具体措施也不是很了解。仅限于上级卫生部门要求的肺结核防治知识和免费诊疗的宣传。

2.3 结核医疗服务利用过程中存在的障碍 研究发现,经济是几乎所有肺结核患者、肺结核疑似患者获得医疗服务的重要障碍。居住偏远、意识差也是影响结核患者接受减免服务、规则治疗的障碍。此外,综合医疗机构不及时转诊肺结核患者到结防机构仍是目前结核归口管理的重要障碍因素。

几乎所有肺结核患者和疑似病例提到经济困难是影响他们获得医疗服务的严重障碍,表示目前存在的最大困难和担心就是经济入不敷出。其次,有些患者受教育程度低,致使对结核相关知识以及减免政策认识不足,也会影响他们获得结核减免医疗服务。也有肺结核患者因怕得罪医务人员而不敢咨询诊疗明细花费和减免政策细节,导致不敢相信免费诊疗服务,也是影响患者不能有效利用结核减免医疗服务的因素之一。

多数关键人物也在访谈中提到,“经济是影响患者获得结核医疗服务障碍的首要因素”。访谈发现,患者居住地距离结防机构偏远造成的就诊不便也是患者及时就诊、规则治疗的障碍之一。

半数以上的基层卫生服务提供者也提到经济贫困是影响患者就医障碍的主要因素;其次,距离偏远导致的就诊不便与高额路费开支,也是患者获得医疗服务的障碍之一;此外,知识水平低导致对疾病严重程度认识不足(如相信民间祖传秘方、偏方,因为出现药物不良反应而擅自停药或改吃草药、中药等等),也是影响患者及时就诊治疗的障碍。

在对几个肺结核患者的访谈中我们发现,某些医疗机构仍存在截留肺结核患者现象,部分医务人员在发现患者有肺结核之后不会马上做出转诊,只有在患者表示“经济困难无钱住院治疗”后,才会考虑将患者转诊至结防所。近半数关键人物也提到,综合医疗机构为盈利性机构,尤其在结核病患者较多的地区,结核诊疗收入占医院收入比重较大,因此截留结核病患者的现象并不罕见。

研究发现,社会歧视和耻辱感的存在既是患者不敢接受正规、规则治疗的原因,也是影响患者社会家庭关系的因素,更是结核卫生服务提供者进行追踪督导的重要障碍。

对肺结核患者的访谈中发现,患者人际关系和家庭关系受到影响的主要有以下几个表现:周围邻居怕患者会传染而有意回避或者不和患者交往、家人怕肺结核病患者传染给小孩,产生了家庭隔阂,这种现象尤其在老年肺结核患者中体现明显,与以往研究相符[3]。个别患者由于害怕周围人群的歧视,表示“不会将自己患有结核告诉除家人以外的任何人”。

多数关键人物在访谈中提到,社会歧视与耻辱感的存在,如“怕影响工作、丢了饭碗,担心周围人态度改变”等等,是影响患者接受规律治疗的重要因素之一,给DOTS实施带来困难。结核卫生服务提供者也提到由于患者怕受歧视心理存在(如反感或拒绝结防人员上门督导访视等等)给追踪、督导工作带来不便。

2.4 对目前结防政策的评价

2.4.1 卫生服务利用者的政策满意度 访谈发现,近半数的肺结核患者/疑似患者对国家、地方提供的结核诊疗减免政策或是贫困救济补助表示满意与感激。但仍有部分患者持有不同意见。

多数肺结核患者(超过2/3)对目前国家提供的结核免费诊疗措施表示满意,提到当前现有政策既帮助他们减轻了经济负担,又让他们感受到了党和政府的关心;也有少数肺结核患者提到,“明明说是不要钱治疗结果还是免不了其他多项花费”,对减免政策措施颇有疑惑。个别患者表示“国家减免的抗结核药相对于其他花费算不了什么”,对于肺结核患者的治疗帮助不大。

2.4.2 卫生服务提供者对结防干预的评价 绝大多数卫生服务提供者(超过2/3)表示,目前结防优惠措施效果好,各种结防项目实施后为肺结核患者解决了一定经济困难,患者整体依从性较以前也有所提高。多数关键人物也提到,目前结核扶贫干预措施效果好,减轻了多数贫困肺结核患者的经济负担,对于提高患者卫生意识,促进肺结核患者接受免费诊疗有较大作用。同时也提高了卫生系统工作人员的素质。

3 讨 论

研究发现,虽然国家结防干预项目在经费、物资投入上倾向于中西部贫困地区,但是在工作实施中存在着诸多问题:如贫困人群/弱势人群的界定是一个难题。目前我国采用最多的是以地域(贫困县)形式来界定贫困,该方式利于设计规划,便于项目实施以及经费管理,对于提高受益地区整体卫生服务可及性效果显著[4]。但是,这种做法会使非贫困县的贫困人群难以享有结核医疗优惠服务,因为贫困人口并非只分布于贫困县。目前,国内也有部分地区在项目实施中尝试以人群来划分,但是这种方式给结防工作的实施开展带来诸多不便,如贫困人群的界定标准因时因地而异,管理成本较高,需要保证民主而透明的程序。在访谈中,发现有肺结核患者为获得某项目对贫困人口提供的交通补助,需要凭借当地政府的贫困证明,而出具此贫困证明的工本费居然超过了项目补助的往返交通费金额,这样即使保证了受益的目标人群非贫困人群莫属,又有何意义。

贫困是影响肺结核患者(尤其是贫困人群)获得医疗服务的首要和最重要的因素。尽管国家免费提供抗结核药物,但是多数肺结核患者仍表示诊疗过程中产生的其他费用支出难以承担,与以往相关研究发现一致。有研究发现,在几种不同的结核归口管理模式下,结核治疗总费用均以住院费的构成比例最高,而且辅助药费的比例也完全超过了抗结核药品费。国家提供的免费额度占患者治疗总费用的平均比例为17.18%,而患者自身要承担总费用的83.04%[5]。

重庆、贵州都处于中国西南部,以山区地形为主,山区农村多交通闭塞,医疗服务物理可及性差。对于医疗服务半径过大或是山区的患者,前往结防机构或其他医疗机构花费的时间和金钱较多,导致患者就医的顺应性较差,更多患者趋向于就诊于村医或不就医,造成了就医或诊断的延迟。已有研究指出[6],随着医疗服务半径的增大,缺少医疗服务患者的比例变大;而不同地形特点与缺少医疗服务患者比例之间比较显示,缺少医疗服务患者的比例山区组显著高于丘陵组和平原组。

由于各地区多个项目同时开展,多种结防措施综合作用(如健康教育、培训、转诊激励等等),结防工作总体上取得了一定的成绩。但是由于项目交叉,干预重叠,给评价工作也带来了困难。在对国家结防官员和地方结防管理者的访谈中,访谈对象也提到,针对某一项干预措施或是某一个结局指标的评价都是难以进行的。在当前结防工作“百花齐放”的大环境下,要分清楚到底是哪一个项目,哪一项措施在起作用,对结防成绩的贡献孰轻孰重,还需要进一步的方法学探讨研究。此外,信息数据的不全面以及定量数据的缺乏,也给评价带来困难。

4 结论与建议

结核医疗服务利用者对于国家结核病防治政策知晓严重不足,影响了他们及时有效获得应当享有的国家提供的减免结核诊疗服务。因此,应该在原有工作基础上继续加大健康教育宣传力度,解决结核卫生服务利用者知识态度行为欠缺所造成的诊疗延迟、依从性差以及政策认知不足障碍。

目前国家对肺结核患者提供的减免措施有限,减免费用占患者结核医疗花费的总比重较少而减免条件规定繁多,对于贫困人群的帮助也有限。有研究表明,由于贫穷、人口增长和移民以及结核病例在HIV流行地区显著增多[7],如果维持当前的结核病控制力度,艾滋病疫情以目前速度发展,那么2000～2020年,结核病疫情将持续稳定上升[8],进一步加强结核病控制工作刻不容缓。因此,建议政府继续加大减免力度与范围,为贫困肺结核患者提供更多扶持救助。

综合医疗机构仍存在截留肺结核患者现象,肺结核患者的归口管理工作仍要重点加强。以往研究显示,重庆市有2/3肺结核患者被综合医院截留[9]。因此,应在卫生行政部门的领导下,建立医防合作的联系、协调机制;建议在结防机构指导下,帮助医院建立切合实际的、有效的患者登记、报告及转诊程序(如填报患者信息要详细完善以便追踪);明确相关科室和医生在患者发现中的工作职责和工作内容等。

此外,为了便于项目的科学评价和以后干预设计的科学合理,仍需健全国家信息收集系统和大量设计严格的研究给政策制定提供有力的证据。

[1]刘剑君,姜世闻,成诗明.中国结核病控制现状分析及对策[J].中国防痨杂志,2003,25(3):129.

[2]刘英,胡代玉,刘琍,等.重庆市结核病防治规划 5年执行情况调查分析[J].重庆医学,2007,36(8):747.

[3]曾伟,胡代玉,刘晓云,等.结核病的社会歧视分析[J].预防医学情报杂志.2005,21(6):653.

[4]刘运国.改善卫生服务公平性的选择与尝试[J].中国初级卫生保健,2002,16(12):2.

[5]陈松华,王晓萌,夏时畅,等.影响肺结核患者疾病负担的多因素分析[J].中国卫生经济,2007,26(2):58.

[6]陈诚,刘剑君,么鸿雁.缺少医疗服务肺结核患者的经济地理因素分析[J].中国防痨杂志,2007,29(4):293.

[7]Stop TB,World Health Organization.An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control[J].Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(5):378.

[8]贺晓新,金水高,赵丰曾,等.全国 28个省区结核病疫情发展的模拟与预测研究[J].中国防痨杂志,2003,25(增刊):13.

[9]陈禄华,刘琍,杨碧仙.重庆市肺结核患者发现情况分析[J].重庆医学,1999,28(4):277.