冠状动脉内注射替罗非班治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死疗效和预后的评价

杨成明,曾春雨,方玉强,王旭开,王红勇,傅春江,张 晔,石伟彬

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心内科,重庆400042)

斑块破裂基础上继发血栓是引起急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的主要原因,急诊经皮冠状动脉(简称冠脉)介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是重建冠脉灌流最有效的手段[1],但老年ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者,尽管PCI能使冠状动脉达到良好的再通,但心肌灌注无复流、慢血流现象发生率较高。已有研究显示血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂糖磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidyl inositol,GPI)能显著减轻血栓负荷、有效改善心肌组织水平再灌注,提高直接PCI术的成功率[2]。但是对于应用GP的合适途径和临床预后,目前尚不明确。本研究试图通过随机对比分析冠状动脉内注射替罗非班对老年STEMI患者PCI术后冠脉血流、心肌灌注及临床预后的影响,探讨其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2009年3月在本院心内科确诊为STEMI并进行PCI治疗的老年患者 79例,年龄 65～86岁,平均(73.1±8.4)岁。根据PCI术中是否冠脉内应用替罗非班随机分为两组,标准治疗组(阿司匹林+氯吡格雷,39例)和替罗非班组(阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班,40例)。患者均具备急诊PCI适应证,同意接受直接PCI治疗。排除心功能Killp分级Ⅲ级以上,继发心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂、严重肝肾功能不全,出血性疾病史,脑出血史,血小板减少病史,血压大于或等于180/110mm Hg者。两组年龄、性别、心肌梗死部位、冠脉病变特点、胸痛至球囊扩张时间等具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 替罗非班组应用替罗非班(武汉远大制药生产)10μ g/kg,原药稀释1倍后通过指引导管于冠状动脉内给药,2min注射完毕,并以0.1μ g/(kg◦min)维持静脉泵入 24h,标准治疗组不应用替罗非班。两组术前均给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg顿服,术中按 500μ g/kg给予肝素抗凝,术后分别给予阿司匹林300mg,氯吡格雷75mg,1次/天口服,术后均皮下注射低分子肝素5～7d。根据病情给予他汀类、ACEI类和β受体阻断剂。PCI由熟练的心脏介入医师参考指南并结合经验进行[3],具有多支血管病变者本次PCI时仅处理梗塞相关血管病变。PCI成功标准:术后梗塞相关血管开通,残余狭窄小于30%;TIMI血流2级以上;无死亡、急诊冠状动脉旁路移植术适应证、急性肾功能衰竭、脑卒中等并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 PCI术后即刻结果,包括心肌梗死溶栓治疗临床研究(TIM I)分级、校正的 TIMI计帧数(corrected TIMI frame count,CTFC)和相关血管心肌的Blush分级。

1.3.2 住院期间主要心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE)发生,包括心血管性死亡、新出现心肌梗死、胸痛、靶血管重建、脑卒中、心功能不全等。

1.3.3 左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF):采用惠普 SONO5500型彩色超声心动图机,以Simpson法检测 CHF患者的LVEF。

1.3.4 出血并发症。

1.3.5 6个月时MACE,包括死亡、非致命性再梗死、冠状动脉旁路移植术、心源性休克、恶性心律失常、心功能恶化、严重出血并发症等。

1.4 统计学方法 应用统计学SPSS 13.0版软件对数据进行统计学分析,计量资料以表示,计数资料以%表示,分别行t检验和χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 替罗非班组和标准治疗组的最终造影结果 见表1。

表1 冠脉介入术两组的最终造影结果

2.2 住院期间和术后6个月内MACE 住院期间标准治疗组死亡1例(心源性休克),替罗非班组死亡0例。标准治疗组住院期间出现再梗死1例,表现为肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高5倍,经保守治疗后好转出院。两组均无靶血管重建及脑卒中病例,两组主要心血管事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。但胸痛再发生率替罗非班组明显减少〔12.5%(5/40)vs 25.6%(10/39),P＜0.05〕。6个月内替罗非班组消化道出血1例,标准治疗组死亡1例,非致命性再梗死1例,消化道出血1例,心功能恶化1例,MACE发生率替罗非班组明显低于对照组〔2.5%(1/40)vs 10.3%(4/39),P＜0.05〕。

2.3 术后1周和6个月 LVEF 术后1周内两组 LVEF差异无统计学意义〔(56.2±12.6)%vs(57.6±11.9)%,P＞0.05〕。6个月时替罗非班组 LVEF显著高于标准治疗组〔(62.3±7.4)%vs(52.1±9.6)%,P＜0.05〕。

2.4 住院期间出血并发症 替罗非班组牙龈出血1例,穿刺局部大血肿1例,消化道出血1例,皮下淤斑1例,出血并发症发生率高于标准治疗组(鼻出血1例,局部血肿1例和皮下淤斑1例),但差异无统计学意义(10.0%vs 7.7%,P＞0.05)。两组均无颅脑出血和输血等严重出血病例。

3 讨 论

急诊PCI是重建AMI患者冠脉灌注最有效的方法。但PCI后梗死相关动脉达TIMI3级血流患者中,近30%的患者存在心肌微循环灌注缺损[4],阻塞血管虽然重新开放,但心肌微循环结构和功能破坏,缺血区得不到充分的血流灌注,即无再流(No-reflow)现象。其发生机制目前尚不清楚,一般认为,对富含血栓的冠脉行介入治疗必然增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性,是导致冠脉无再流的重要因素[5]。尽快恢复心肌组织细胞的血液灌注,避免其功能和存活性进一步受损,是目前AMI治疗的重要课题。强化抗凝和抗血小板治疗可能有助于减少血栓栓塞和无再流现象的发生[6-7]。

血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体是血栓形成的最后途径。替罗非班属于非肽类的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂,通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合,从而可阻断血小板交联和血小板聚集。本研究发现,术中冠脉内应用替罗非班可以有效提高梗塞相关血管的TIM I3级血流,CTFC显示替罗非班组血流快于标准治疗组。更为重要的是替罗非班组心肌Blush分级3级获得率明显高于标准治疗组,术后6个月LVEF较对照组明显升高。随访6个月主要心血管事件发生率替罗非班组明显低于对照组。提示替罗非班组具有更好的血流和组织灌注,从而防止左室重塑,明显改善心功能,改善近、远期预后。同时采取梗死相关动脉冠脉内局部用药,避免了静脉用药的首过效应;而且AMI时梗死相关动脉大多无前向血流,静脉用药很难达到冠脉病变处,因此替罗非班冠脉内局部应用可能是一种更好的办法,可使老年STEMI患者PCI术后得到更好的冠脉血流和心肌灌注。

本研究中,住院期间主要心血管事件发生率差异无统计学意义,除与样本量较小有关外,与应用初期入选标准较严格有关,其确切临床作用有待进一步扩大研究规模和更详细的亚组分析。此外,本研究还提示,冠脉内应用替罗非班是安全的,未增加出血并发症,值得进一步探讨和推广。

[1]王乐丰,杨新春,王明生,等.急性心肌梗死行急诊PCI的疗效观察[J].中华心血管病杂志,2002,30(2):165.

[2]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHAguidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)[J].Circulation,2004,110(1):e82.

[3]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志,2002,30(8):707.

[4]Greaves K,Dixon SR,Fejka M,et al.Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction[J].Heart,2003,89(2):139.

[5]Galiuto L,Garramone B,Burzotta F,et al Thrombus aspiration reduce microvascular obstruction after primary coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(7):1355.

[6]Rezkalla SH,Kloner RA.No-reflow phenomenon[J].Circulation,2002,105(2):656.

[7]Heitzer T,Ot hmann I,Kcke K,et al.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2003,108(2):536.