中西医结合治疗对呼吸机相关肺炎患者IL-6、IL-8及TNF-α的影响

赵 辉 卢丽艳 田爱萍 李 倩

1 河北省沧州中西医结合医院(沧州 061001)

2 南开大学医院(天津300071)

呼吸机相关肺炎 (VAP)是机械通气的常见并发症，由于具有高发病率、高病死率和高医疗资源消耗的特点，已受到普遍重视。西医对本病的治疗主要是依靠抗菌药物，但由于多种广谱抗生素的联合长期使用，导致病原菌耐药的现象越来越严重，致使患者的机械通气时间明显延长，死亡率并无明显下降。笔者采取中西医结合方法治疗本院呼吸科VAP患者，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2006年1月-2009年5月呼吸科ICU病房患者52例，其中男性36例，女性16例;年龄44～85岁，平均(62.28±20.13)岁;原发基础疾病为慢性肺部疾病20例，重症肺炎5例，脑血管疾病5例，手术后合并严重感染10例，心血管疾病4例，重症肌无力3例，中毒3例，心肺复苏后2例。随机分为治疗组与对照组各26例。治疗组中痰热壅肺证16例，痰湿阻肺证10例。两组患者年龄、性别、病程、治疗前病情程度及危重病计分(APECHE积分)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准诊断符合文献［1-2］诊断标准。机械通气≥48h或撤机拔管48h以内患者，具备以下两项或两项以上表现:(1)发热，体温>38℃或较基础体温升高1℃;(2)外周血白细胞(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，(3)脓性呼吸道分泌物涂片可见WBC>25个/LP，鳞状上皮细胞 ＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌;(4)X线片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。

1.3 治疗方法对照组:(1)抗菌药物的选择，无危险因素的早发性VAP选用第3代头孢菌素 (头孢他定、头孢曲松或头孢噻肟，有危险因素(存在慢性基础性疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病、营养不良、6个月内因感染服用过多种抗生素、胃液吸入、应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、多脏器功能衰竭等)的早发性VAP和晚发性VAP选用第3代头孢菌素联合喹诺酮类抗生素。如原治疗疗效肯定则维持原治疗，如疗效不肯定，则根据药敏结果调整用药。(2)同时予解痉祛痰、调整水电解质及酸碱平衡、营养支持等综合性治疗，并加强呼吸道管理。治疗组在上述基础上辨证施治。痰热壅肺证(症见发热，咳嗽，胸痛，气急，咯痰黄稠或铁锈色，口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉数)治以清宣肺热、化痰降逆，方拟麻杏石甘汤加减，药用麻黄6～10g(代以桑白皮 15g)，杏仁 10g，生石膏 30g，桔梗 6g，黄芩 15g，鱼腥草30g，生大黄6g。痰湿阻肺证(症见发热，咳嗽，胸痛，胸闷，气急，咯痰白稠，舌淡，苔白腻或厚腻，脉滑数)治以宣肺化痰、燥湿降逆，方拟射干麻黄汤加减，药用射干10g，麻黄6～10g(代以桑白皮15g)，姜半夏10g，细辛3g，紫菀10g，紫苏子10g，厚朴10g。每日1剂，水煎取汁，每次100mL，早晚分服。

1.4 检测方法入院时及治疗1周分别抽静脉血约2mL，血浆白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)测定采用酶联免疫法(ELISA)，药盒由美国Genzyme公司提供。

1.5 疗效标准参考文献［3］拟订。痊愈:2周内体温恢复正常，症状缓解，体征消失，白细胞总数及中性粒细胞数正常，X线片示肺部炎症明显消失。有效:2周内体温恢复正常，症状缓解，体征消失，白细胞总数及中性粒细胞数正常，X线片示肺部炎症吸收、好转。无效:未达到以上标准。

1.6 统计学处理应用SPSS 10.0统计软件。计量资料以(±s)表示，采用 t检验和x2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (n)

2.2 两组治疗前后IL-6、IL-8和TNF-α水平比较见表2。两组治疗后血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均明显下降(P＜0.05)，而治疗组下降较对照组更为明显(P＜0.05或0.01)。

3 讨论

VAP病原菌往往为多重耐药菌株，感染控制困难。此外患者机体免疫力降低等原因也增加了本病治疗的程度，因此提高本病的治疗效果成为临床医师的关注点。

表2 两组治疗前后相关指标比较 (pg/mL，±s)

表2 两组治疗前后相关指标比较 (pg/mL，±s)

与本组治疗前比较，＊P＜0.05;与对照组治疗后比较，△△P＜0.01

组别治疗组(n=26)对照组(n=26)治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 65.23±16.05 30.67±10.76＊△63.12±13.09 40.45±15.08＊IL-8 49.16±11.5 22.67±9.60＊△△51.35±12.60 45.51±11.30＊TNF-α 30.78±6.21 16.75±5.41＊△31.61±6.57 25.37±7.42＊

VAP根据其临床表现当属“伤寒”、“风温”、“咳喘”、“肺胀”等范畴，《伤寒论》太阳病篇指出“汗出而喘……可与麻黄杏子甘草石膏汤”;《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇指出“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。这些方剂至今在临床上仍为治疗本病的常用方剂，且有较好的疗效。本病多由外邪袭肺而发病，初起外邪侵袭卫表，后邪热入里，里热亢盛，炼液成痰，痰热壅肺，肺失清肃而出现发热、咳嗽、胸痛、气急、咯痰黄稠等症;也可为寒湿之邪犯肺，或脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿阻肺，肺气不得宣降，而出现咳嗽、胸痛、气急、咯痰白稠等症，进而成为邪实正虚之重证，当急以祛邪为先。

目前尚无资料显示关于VAP辨证分型方面的阐述，笔者根据本病痰热壅肺、痰湿阻肺、肺失宣肃、气道受阻，肺气上逆的病机特点及自身的临床实践，以“痰”为主线，将VAP归属为痰热壅肺与痰湿阻肺两证，治法用药上着重祛邪化痰、宣肺、肃肺，使病邪去而清肃之令得行。具体来讲，即在西药治疗的同时，分别用经方麻杏甘石汤及射干麻黄汤化裁治疗，因麻黄可能导致高血压患者血压升高，故高血压者代以桑白皮泻肺涤痰，均取得了较好疗效，总有效率达76.92%。

IL-6由T淋巴细胞和单核细胞产生，为具有广泛生物活性的细胞因子;IL-8是一种趋化活性强、在炎症反应和免疫调节中起重要作用的细胞因子;TNF-α主要由巨噬细胞产生，是炎症反应过程中最早出现且最重要的炎症介质之一。IL-6、IL-8、TNF-α等多种细胞因子协同构成炎性细胞网络，参与创伤和多种炎症性疾病的病理过程，三者水平升高提示机体存在炎症反应。治疗组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子水平明显下降，提示本中西医结合方案对VAP患者过强的炎症反应有良好的抑制作用，可作为判断病情转归的重要指标。

［1］Rello J， Sonora R， Jubert P， et al.Pneumonia in intubated patients;role of respiratory airway care ［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，154：11.

［2］何礼贤.医院获得性肺炎防治进展［J］.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9):520-521.

［3］陈沁，洪旭初，叶玲.中西医结合治疗呼吸机相关肺炎36例临床观察［J］. 中国中医急症，2002，11(3):176.