心肌梗死患者抗醛固酮治疗后心功能变化的多普勒组织成像研究

刘长福,霍霄鲲,杨庭树,智光,徐勇,韩宝石

随着积极再灌注治疗的广泛开展,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的死亡率显著降低[1],存活的大部分AMI患者逐渐转变为慢性心衰(chronic heart failure,CHF)。本研究旨在通过多普勒组织成像(Doppler tissue imaging,DTI)技术观察抗醛固酮治疗对急性心肌梗死患者各阶段心功能变化的影响,为临床早期防治心肌梗死后心力衰竭的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2002年1月～2004年1月在我院心内科住院的心肌梗死患者,共入选130例,分为螺内酯组61例,给予螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)等常规治疗联合;对照组69例,给予ACEI等常规治疗。排除标准:重度心衰(NYHA心功能＞Ⅲ级)、心律失常、瓣膜病和先心病等。两组基线资料见表1。

1.2 研究方法 应用Sequit 512彩色多普勒超声诊断仪(Acuson,西门子公司,德国),探头频率3.5 MHz,同时应用二次谐波成像技术和DTI技术,DTI选用脉冲速度模式。所有患者均先行常规超声心动图检查;显示清晰二维图像后,将系统程序设置于DTI速度模式程序中,分别取心尖四腔和心尖两腔切面。在心尖四腔切面,将脉冲DTI取样容积置于二尖瓣环的侧壁和室间隔;在心尖两腔切面取二尖瓣环的前壁和下壁,测其运动速率,每一测量值均连续测量3个心动周期,取其平均数,并计算舒张早期与晚期主峰速度比(e/a)及二尖瓣环4个位点平均收缩速度(主峰s波速度,);每位患者上述测量均于治疗前,治疗后6个月、12个月分别进行一次。以上操作均由固定人员实施。

1.3 统计学方法 数据使用SPSS 13.0软件进行统计分析。结果用(±s)表示,组内比较采用配对 t检验,组间差异采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验,多组数据两两比较采用方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 超声心动图 治疗6个月后,两组患者左室舒张期室径(LVEDD)、收缩期室径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)的变化均无显著性差异(P＞0.05)。治疗12个月后,螺内酯组LVEF增加(P=0.02),LVEDD显著减小(P=0.036)。对照组上述各项指标均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表1 患者一般资料比较(例)

表2 两组常规超声心动图指标比较

表3 两组DTI指标比较

3 讨论

应用DTI检测二尖瓣环运动速度频谱评价左室功能是一种简单实用的新方法。心肌缺血时,首先受累的是心内膜及内膜下层心肌,所以室壁运动异常首先出现于长轴方向,而DTI能定量反映心室长轴方向的收缩、舒张速度的改变[2-3]。Waggoner等研究发现,DT I是评价左室收缩和舒张功能的一种有效的超声心动图方法[4]。

心肌梗死后心室重构过程分为早期和晚期心室重构,早期心室重构是指心肌梗死后早期由于梗死区坏死心肌断裂、细胞间隙缩小、细胞伸长或心肌细胞滑动,使梗死区心肌不成比例的变薄和扩张,导致早期局部心腔扭曲和扩张,而出现梗死区膨展。晚期心室重构是指心肌梗死后血流动力学异常和神经内分泌激素激活所促发的心室重构,其中神经内分泌激素激活所导致的心室重构起着决定性作用。

心肌梗死后使用神经内分泌激素拮抗剂,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂,以拮抗神经内分泌激素的过度反应和对心肌细胞的毒性作用,可以有效延缓和逆转心室重构,从而防止心力衰竭进展,心肌梗死患者应用上述药物明确获益。然而临床发现,接受ACEI治疗的患者数月后醛固酮水平再度升高,即“醛固酮逃逸”现象[5-6]。RALES研究已证实,慢性心力衰竭患者应用螺内酯抗醛固酮治疗可改善左室重构和胶原沉积;EPHESUS研究发现,急性心肌梗死后左室功能低下的患者应用选择性醛固酮受体阻滞剂依普利酮可降低心血管死亡率。这些研究提示抗醛固酮治疗是改善心室重构的重要措施之一。Fayssoil研究发现,螺内酯是治疗心力衰竭的重要措施,同时提示应定期检测血钾[7]。本研究未发现严重高钾血症。

本研究发现,螺内酯组6个月时 LVEDD、LVEF均有改善趋势,但无显著性差异,但已增加,提示其比LVEF评价收缩功能更敏感。12个月时 LVEDD、LVEF和值改善均达到统计学意义,显示相关性良好,提示应用螺内酯对上述指标的改善为持续性效应。对照组各项指标在6、12个月时虽然表现出改善趋势,但均无显著性差异。提示在ACEI治疗基础上,联合使用螺内酯抗醛固酮治疗,可进一步改善心脏功能,逆转左室重构,6个月时心功能已开始改善。但而反映舒张功能的指标e/a在螺内酯组和对照组的改善均无显著性差异。提示心肌梗死患者长期服用螺内酯和ACEI主要改善收缩功能,而未能改善舒张功能。

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