汶川大地震后儿童急性应激障碍检出率及相关因素的调查研究

许瑞芬 张 本 于振剑 王 刚 王聪哲 岳玲梅 冯 倩

2008年 5月 12日发生在我国四川汶川的 8.0级大地震给受灾群众的生命财产造成了不可估量的损失,同时也给受灾群众的心理造成了重大的精神创伤。缺乏自我调节与保护的灾区儿童更是灾难后身心健康易受伤害的弱势群体。

急性应激障碍(Acute Stress Disorder ASD)是遭受重大精神创伤后发生的一类精神疾病,国内外的研究显示,各种自然或人为的灾难发生后,如不及时对 ASD实施早期心理干预和医学治疗,该类疾病易演变成创伤后应激障碍(Post traumaric Stress Disorder,PTSD)[1]。开滦精神卫生中心派往汶川灾区心理救援小分队一行 5人于 2008年 5月 19日至 6月 14日在四川省安县北川受灾群众安置点展开心理救援工作。在20多天的时间里,救援人员对 1527名受灾群众开展了心理救援工作,同时随机对 137名 18岁以下儿童进行了 ASD的检查和诊断,并对 ASD的相关因素进行了调查。

1 对象与方法

1.1 对象 从北川地震重灾区迁移到安县受灾群众安置点和当地受灾较轻的群众安置点中随机抽取了亲身经历汶川大地震的 137名幸存儿童作为调查对象,年龄均在 18周岁以下,平均年龄为 12.97± 2.47岁。 其中男 73例(53.28%),女64例(46.72%)。在进行心理危机调查与干预前,均得到了本人和监护人的同意。北川县受灾情况严重,房屋基本倒塌或被山石掩埋,人员伤亡惨重。受灾儿童遭受了巨大的精神创伤,孩子们心情紧张、恐惧、痛苦悲伤、做恶梦。救援人员深入到一个又一个帐篷里 ,开展心理救援工作,和他们亲切交谈,了解受灾的经历和心中的精神创伤,帮助他们去面对灾难,树立战胜创伤性体验的坚强信念。

1.2 工具

1.2.1 一般情况调查表 包括一般社会人口学资料(姓名、性别、年龄、民族、受教育年限、地震时所在地 )、围创伤期 (包括地震当时创伤经历,地震中受伤情况,被埋入废墟情况,亲属伤亡以及目睹亲人伤亡和地震发生过程的主观体验和应激性反应),应对地震灾难的心理态度和心理生理反应(包括对地震灾难的抱怨,认为地震灾难是对自己的惩罚,自己的运气不好,不能自控的在大脑中浮现灾难的情景,努力回避灾难相关的事情,肌肉震颤,出汗,紧张不安,心跳加快,抑郁悲伤 ),重现灾难性情景时的心理生理状况等内容。

1.2.2 美国精神科学会 DSM-IV分类与诊断标准中的ASD诊断标准 根据 DSM-IV分类与诊断标准对受试者进行精神医学检查。急性应激障碍(ASD)的特征是:A.病人曾遭遇,并存在经历、目睹死亡或死亡威胁或危及自己或他人身体的完整性、有强烈的害怕、无助感或恐惧反应;B.表现出来的焦虑症状、分离性症状、和其他症状的发生和发展。引发ASD的创伤性事件和 PTSD的相同。在经历该痛苦事件时或以后,有 3种或更多分离性症状:①麻木与脱离或缺乏情绪反应的主观感觉;②对周围环境的觉察能力减低;③现实解体;④人格解体;⑤分离性遗忘。C.持续性地再体验创伤性事件的;D.极力回避能唤起创伤回忆的刺激明显的;E.明显的焦虑或警觉性增高的症状;F.症状的严重程度必须引起临床意义上的痛苦、明显妨碍了个体的正常功能或损害了个体完成社会任务的能力;G.障碍持续至少 2日,至多 4周且障碍出现在创伤时间 4周以内;H.障碍不是由于物质或躯体情况的直接生理效应所致。

1.2.3 艾森克人格问卷[2]艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)是由 E、P、 N、 L 4个量表组成 ,E表示内-外倾向,P表示心理变态倾向(精神质),N表示情绪的稳定性(神经质),L用以测定受试者的掩饰作用。

1.3 调查程序 在救援指挥部统一安排下,在获得受灾群众允许后,救援人员深入救灾帐篷,详细地了解了灾民的受灾过程、所见所闻以及心理体验和心理感受。在征得受灾儿童亲属及其本人的同意后,一同访视了 18周岁以下的儿童。对创伤事件的危害性进行分析和评估。针对他们的创伤性事件的影响因素以及心理反应,给予有针对性的心理干预。由被试自行填写或由救援人员逐项询问后为其填写一般情况调查表,然后逐个读每个问卷的指导语,由被试独立填写问卷。被试不能独立完成问卷的,由心理救援人员代替填写。根据 DSM-IV分类与诊断标准中的 ASD诊断标准做出 ASD的诊断。诊断由两名医生共同做出。

1.4 统计方法 i2检验、t检验和相关分析。

2 结 果

2.1 社会人口学资料 137例中男 73例(53.28%),女 64例(46.72%);平均年龄 12.97±2.47岁;文化程度:高中或中专 5例 (3.65%),初中 55例 (40.15%),小学 77例 (56.20%);受教育年限 6.32± 2.30年;民族:羌族 85例 (62.04%),汉族 51例 (37.23%),藏族 1例 (0.73%)。

2.2 地震时创伤经历 无亲属震亡 108例(78.83%);一级亲属震亡 6例 (4.38%),二级亲属震亡 26例 (18.98%);一、二级亲属震亡 3例(2.19%);地震中 19人被埋,有昏迷者 16例(11.68%)。

2.3 急性应激障碍的检出情况 在 137例受灾儿童中,共检出 ASD患者 11例,检出率 8.03%。其中男 5例(45.45%),女6例(54.54%)。女性 ASD的检出率高于男性 ,但i2经无统计学意义(P＞ 0.05)。

2.4 急性应激性反应症状发生率 137例受灾群众中地震后出现紧张不安 112例(81.75%),惊恐 90(65.69%),心情压抑 33例(25.98%),精神痛苦 36例(26.38%),不食不语 5例 (3.65%),不眠 28例 (18.99%),噩梦 24例 (17.52%),神志不清 9例(6.57%),精神麻木 15例(10.95%),不能回忆地震经历 16例(11.68%)。

2.5 对地震灾难认知的比率 137例受灾儿童中对地震灾难抱怨 7例(5.11%),灾难是对自己的惩罚 5例(3.65%),自己运气不好 14例(10.22%)。

2.6 应对灾难(情景再现)心理生理症状 137例中心跳加快 36例 (26.28%),出汗 16例(11.68%),没感觉 15例 (10.95%),恐惧 78例 (56.93%),悲伤哭泣 48例 (35.04%),心神不安 62例(45.26%),肌肉震颤 8例(5.84%)。

2.7 急性应激障碍的相关变量和相关系数 ASD和下述变量呈现显著性相关,包括:A.震亡组别;B.一级人数;C.不能自控的在大脑中浮现灾难的情景;D.努力回避灾难相关的事情;E.恐惧;F.压抑;G.痛苦;H.心跳加快;I.紧张不安;J.抑郁悲伤;K.恶梦;L.不语不食;M.神经质;N.PCL总分,见表1。

2.8 艾森克人格问卷评分 P=50.73± 9.69,E=52.08±14.02,N=52.26± 7.74,L=43.94± 9.61。

表 1 急性应激障碍的相关变量及相关(r)

3 讨 论

里氏 8.0级的汶川大地震给当地群众的生命财产带来了极其严重威胁和巨大损失。给人们的身体和心理带来了创伤后果,严重干扰了人们身心的正常活动。此次大地震是我国 1次少见的突发灾难事件,灾难后儿童亲身经历和目睹他人受害会给缺乏自我保护的儿童们的生理、心理等带来无法抵御的直接伤害和间接伤害,可造成严重的精神创伤。与灾难心理应激有关的精神医学问题包括急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)、创伤后应激障碍 (post-traumaric stress disorder,PTSD)、人格改变以及各种心身疾病等。

创伤事件指个体亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的(或几乎会招致)死亡或严重损伤,或者涉及到自己或他人躯体的完整性会遭到威胁的事件。伴有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。 ASD正是由于这种创伤性事件引起的一种常见的精神疾病,ASD也是创伤性事件后出现最早的病理性心理反应。 ASD常在强烈的精神创伤数分钟至数小时发病,持续时间至少 2日 ,严重 4周。 ASD会演变成 PTSD,PTSD症状是常在急性创伤症状的一种延续[3]。个体体验了一种重大创伤性事件并发生 ASD时,他们就易患 PTSD[1]。此次调查应用了应用美国精神科学会 DSM-IV分类与诊断标准中的 ASD诊断标准。

调查资料显示,汶川大地震造成了重大的财产损失和亲人的震亡,137例受灾儿童中亲人震亡比率 25.55%,13.87%人被埋,11.68%昏迷,地震灾难对经历者造成了重大的心理伤害。 137例儿童中地震后出现精神紧张(112例 81.75%)、惊恐(90例 ,65.69%)、恶梦(78例,6.93%)的比率非常高。重大精神创伤给儿童的心身健康造成了严重的影响。

此调查结果显示,汶川大地震儿童 ASD的检出率为 8.03%,其检出率与曹日芳等报告的汶川地震灾区中小学生ASD的发生率 (7.04%)[4]相近;但明显低于张本等对唐山大地震所致孤儿回顾性调查(47%)[6],亦明显低于张本等报告的汶川地震灾区成人 ASD的发生率(50.8%)[6],此结果符合ASD可发生任何年龄,但多见于青年人的调查[7]。女性儿童ASD的发生率高于男性儿童,但在统计学上无显著性差异。唐山大地震 ASD的调查是依据幸存者本人回忆资料进行评估和诊断的,而汶川大地震 ASD的诊断是以受试者的现时心理体验和临床特征为依据而进行评估和诊断的,所以更具有客观性。

儿童的 ASD与不良心理认知相关,包括对灾难的抱怨,认为自己的运气不好,灾难是对自己的惩罚,但在统计学上无显著性差异。张本等报告的汶川地震灾区成人 ASD及其相关中的不良心理认知呈显著相关。这可能与儿童经历的生活事件少、社会阅历缺乏、经验不足等因素有关。此外,对外界刺激强度造成后果的严重程度以及对个人应对能力的评估,仍然受到个性的影响,从而也就对心理应激强度或精神紧张程度有直接的影响[8]。本调查采用艾森克人格问卷(EPQ),结果显示 ASD发生与神经质显著相关(P＜0.006)。由此提示有神经质特点的人(N分高)容易发生 ASD。

在 PTSD的总体风险预测中,PCL-17筛查(总分 ＜50)125人,91.24%;阳性 (总分≥50)12人,8.76%。筛查出的ASD11人中阳性(总分≥50)9人,占总诊断的 81.82%;总筛查阳性的占 75%;阴性(总分＜50)2人。此结果显示,PTSD发生与 ASD呈显著正相关(P＜0.001),所以应对灾区儿童特别是诊断为 ASD的儿童进行长期的心理援助,以提高灾区儿童面对困难和应对挫折的能力,预防和减少 PTSD的发生。

[1]Classen C,Koopma C,Hales R,et al.Acute Stress disorder as a Predictor of Posttraumatic Stress Symptom[J].Am J Psychiatry,1998,155:620-624

[2]龚耀先.修订.艾森克个性问卷手册 [M].长沙:湖南医学院,1986:1-14

[3]张本,徐广明.评定创伤后应激障碍的两难 [J].国外医学精神病学分册,2003,3(2):71-74

[4]曹日芳,王永光,赵国秋,等.汶川地震后中小学急性应激障碍及其发生情况 [J].中华急诊医学杂志,2009,18(7):682-684

[5]张本,王学义.唐山大地震孤儿远期心身健康的调查研究 [J].中国心理卫生杂志,2000,14(1):17-19

[6]张本,许瑞芬,于振剑,等.汶川大地震急性应激障碍检出率及相关因素的调查研究 [J].中国健康心理学杂志,2009,17(10):1158-1160

[7]沈渔村.精神病学 [M].5版 .北京:人民卫生出版社,2010:620-620

[8]杨德森.基础精神医学 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1994:247-247