中西医结合治疗蛛网膜下腔出血头痛20例临床观察

何煜舟 金晨宇 胡文雷 张丽萍黄小民 张歌心 陈 蒋旭宏

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）为神经科常见病之一，以突发剧烈头痛为主要临床表现，SAH诱发的迟发性血管痉挛而引起严重头痛，可以造成脑缺血和脑损害，是引起SAH致死和致残的主要原因。笔者近年来采用中西医结合疗法治疗因SAH所致头痛20例，并与单纯西医治疗的40例进行对比观察。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 从2003年12月-2009年5月浙江省中医院、浙江大学医学院附属第二医院及乐清市人民医院急诊留观或住院的103例SAH患者中筛选出72例，最终共60例患者完成整个疗程的观察，均符合全国第4次脑血管病学术会议的制定的诊断标准[1]，同时选择意识清醒能主诉头痛者；CT排除脑实质其他器质性疾病，除外病情严重伴有意识障碍以及继发大面积脑梗死伴有痴呆不能主诉头痛者。全部病例随机分为3组：中西医结合组24例，男性14例，女性10例；年龄34～75岁，平均51岁；病程最短50min，最长4d，平均2.9d；治疗组24例，男性15例，女性9例；年龄38～77岁，平均53岁；病程最短48min，最长5d，平均2.7d；对照组24例，男性13例，女性11例；年龄38～73岁，平均51岁；病程最短45min，最长3.5d，平均3.1d。经统计学处理，3组在年龄、性别和病程等方面比较均差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组予20%甘露醇125mL静脉滴注，每日3次；尼莫地平50mL静脉微泵推注，每日1次。治疗组在对照组的基础上，加予鞘内注射地塞米松20mg。中西医结合组：在治疗组基础上加清脑定痛汤（主要由紫草、川牛膝、川芎、石菖蒲、葛根等组成）治疗，每日1剂，水煎取汁，分早晚两次服用。3组疗程均为2周。各组在甘露醇应用2h后及治疗2周后分别进行头痛程度评分。

1.3 头痛程度判定标准 头痛程度有很大的主观性，为了使其具有客观可比性，本研究采用头痛的伴随症状将头痛程度量化，同时在治疗前后将头痛程度的改变进行自身对比以减少主观误差。标准见表1。

表1 头痛程度判定标准

1.4 疗效标准 显效：患者头痛症状较治疗前明显缓解持续24h以上，患者无痛苦表倩，能安静入睡，正常饮食，无恶心、呕吐，或积分较治疗前减少5分以上。有效：症状减轻持续24h以上，仍有头痛，能忍受，饮食尚可，无或有轻度恶心，或积分较治疗前减少2～4分。无效：头痛无减轻或有减轻但持续时间短，积分较治疗前减少不足2分。

2 结果

2.1 各组临床疗效比较 见表2。中西医结合组显效率显著高于治疗组与对照组（P＜0.05）；中西医结合组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），与治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组临床疗效比较 n（%）

2.2 各组治疗前后头痛评分比较 见表3。结果示与治疗前比较，各组患者经治后头痛均显著改善（P＜0.01）。中西医结合组和治疗组改善程度均优于对照组（P ＜0.05或 0.01）。

表3 各组治疗前后头痛评分比较（± s，分）

表3 各组治疗前后头痛评分比较（± s，分）

与本组治疗前比较，*P＜0.01

组 别中西医结合组治疗组对照组n 20 21 19治疗前10.25±1.71 10.14±1.59 10.21±2.02治疗后2.10±0.97*△△▲3.05±1.15*△4.42±0.77*治疗前后差值8.25±1.69△△▲7.05±1.50△5.79±2.07

3 讨论

SAH所导致的头痛可持续数日，头痛剧烈者，痛苦不堪，给治疗带来困难，甚至可引发再次出血。因此，尽快解决头痛是本病治疗的关键。头痛的发生与高颅压、脑膜受血液中释放的活性物质的刺激、脑血管痉挛、脑膜及血管的炎症反应等[2]有关。颅内对疼痛最敏感的部位是硬脑膜中动脉及大脑动脉起始部，其次是颅底及颅顶部硬脑膜、大脑动脉起始部的蛛网膜以及颅内的脑神经根丝[3]。动物实验和尸检表明：SAH后在脑血管周围有免疫炎性反应[4]，动脉壁内有炎性细胞浸润[5]，硬脑膜、软脑膜和蛛网膜均有炎性细胞浸润、胶原蛋白增生、沉积和广泛纤维化[6～8]，上述病理改变参与了脑血管痉挛和脑积水的形成。SAH后除高颅压的因素外，继发于血性脑脊液刺激的上述病理改变刺激疼痛敏感部位是导致剧烈头痛的重要原因。甘露醇能够开放血脑屏障，地塞米松也能透过血脑屏障到达大脑，但分布到蛛网膜下腔的量不足以控制炎症反应。鞘内局部应用地塞米松可起到抗炎，抗自由基，减少渗出，预防蛛网膜粘连，减轻脑水肿等作用[9]。但是，这种疗法使用不当，容易引发医源性损伤，继发感染的出现率也增高。

SHA性头痛的中医病机与血瘀内热、脑络不通有关。SHA后，离经之血瘀阻脑络，日久化热伤阴，脉络失和而使头痛加重。治宜采用清热凉血、通络开窍为主。清脑定痛汤由紫草、川牛膝、川芎、石菖蒲、葛根等药物组成，其中紫草清热凉血，川牛膝引血下行，川芎行气活血为治“头痛之要药”，石菖蒲有开窍醒神之功。诸药合用，对SHA性头痛有满意的疗效，既能有效地缓解头痛，作用持久稳定，且避免了继发感染等副作用出现。通过临床观察，本方与西药配合使用，可有效减轻SAH患者的头痛的程度，缓解患者的痛苦，中西药有很好的协同作用。

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