无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)78例

许敏 杨洁

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限为特征的疾病，气流受限为不完全可逆，呈进行性发展。AECOPD常因呼吸道感染、气流阻塞、免疫力低下、营养不良、呼吸肌疲劳而导致Ⅱ型呼吸衰竭。临床上常规以吸氧、抗感染、通畅气道、改善通气等治疗，难以达到满意疗效，重症患者需机械通气治疗。很长时间以来，临床多采用气管插管、气管切开等方法建立人工气道进行机械通气治疗。但上述方法由于患者的耐受性差、并发症多、容易产生呼吸机依赖难以脱机、费用较高等原因使治疗难以常规开展。近年来随着对呼吸生理认识的逐渐加深，无创面罩呼吸机的正压通气可以改善缺氧、维持气道的通畅、增加CO2的排出，从而纠正Ⅱ型呼衰，使患者避免气管插管或切开上机的风险，减少患者痛苦及经济负担。2004年1月至2009年6月在我院治疗的AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，采用无创正压通气(NPPV)治疗，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月至2009年06月住院的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者78例，男48例，女30例。年龄50～81岁，平均年龄68岁。病程6～38年。并符合以下条件:①入院时血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，即呼吸空气PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=1.33 Kpa)且 PaCO2≥50 mmHg;②患者神志清醒，有自主排痰意识;③无影响面罩使用的面部畸形;④无自发性气胸;⑤同意使用无创正压机械通气并签署知情同意书。均符合中华医学会呼吸病学分会COPD及呼吸衰竭的诊断标准［1］。患者均有呼吸困难、咳嗽、咳痰能力下降，18例有轻度意识障碍，2例肥胖患者合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，对于3例有肺大泡的患者，控制吸气压力在12 cmH2O以内，并注意密切观察，未发生气胸。

1.2 疗效评价标准 经治疗后呼吸困难改善，血气恢复或接近正常，最终无须行气管插管，康复出院。

1.3 治疗方法 所有病例均使用NPPV同时积极控制肺部感染、祛痰，应用β2受体激动剂、静滴氨茶碱。对PaCO2超过90 mmHg或有嗜睡表现者，在通气的同时静滴可拉明，应用糖皮质激素，配合营养支持，对少数气道分泌物多者在通气间期予以吸痰(包括纤支镜吸痰)。NPPV使用美国伟康公司生产的BiPAP-vision呼吸机，根据患者具体情况选择全鼻面罩，选用的工作模式S/T。吸气压力(IPAP)从8～10 cmH2O开始，最终压力14～20 cmH2O(3例肺大泡患者所选用的吸气压力在12 cmH2O以内)。呼气压力(EPAP)4～6 cmH2O(因vision呼吸机EPAP最低值为4 cmH2O)。根据患者血氧饱和度调整吸氧浓度，使SaO2维持在90%以上。通气时间视患者情况而定，最短6 h/d，最长18 h/d。通气间期予以吸氧浓度30% ～35%并辅助拍背，鼓励咳痰或予以吸痰，意识清醒者可饮水、进食。通气天数为3～14 d。

1.4 监测指标 观察无创通气治疗前和治疗2 h、24 h以及治疗结束后的动脉血气分析、心率(HR)、呼吸频率(RR)。

表1 78例NPPV治疗前、治疗中及治疗后心率、呼吸和血气分析变化

2 结果

BiPAP-vision呼吸机通气治疗前，患者均有呼吸困难、咳嗽、咳痰能力下降，18例有意识障碍。治疗后上述症状均有不同程度缓解，意识障碍恢复，血压无明显变化。78例患者BiPAP-vision呼吸机通气治疗前后血气分析、HR、RR变化见表1。表1显示呼吸机治疗前患者的PaO2、PaCO2、pH、RR、HR、SaO2与使用呼吸机治疗24 h后相比较有显著性差异(P＜0.05)。NPPV治疗2 h后PaO2、PaCO2明显改善;24 h后HR、RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH 明显改善。不良反应:通气过程中出现胃胀气3例，1例经胃肠减压后缓解，2例未作处理自行缓解;无改气管插管或死亡病例。

3 讨论

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD发展过程中的一种并发症，对于轻度的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭及Ⅰ型呼吸衰竭，常规治疗多可以恢复良好。然而，当AECOPD致一定程度的缺氧及CO2潴留，出现呼吸性酸中毒时，适当的通气支持可及早控制病变程度并可防止呼吸衰竭的进一步加重。有创通气对于治疗中重度呼吸衰竭(pH7.25～7.30)，效果早已肯定，但由于需气管插管或气管切开，给患者带来一定的痛苦，亦可引起多种并发症，如气管损伤、呼吸机相关性肺炎等，且费用昂贵，被很多患者及其家属拒绝。无创正压通气因不需行气管插管，使用方便，并可减少因插管或气管切开所致的肺内感染，且费用较低，因而应用指征较宽。本文所收集的78例患者均达到中度以上的呼吸衰竭(pH7.25～7.30)，BiPAP-vision无创呼吸机提供的高压(IPAP)可以帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量，进而提高PaO2、SaO2;而低压(EPAP)则起到了PEEP的作用，改善了氧合功能，同时可以部分抵消COPD患者的内源性呼气末正压(PEEPi)，降低呼吸功耗、改善呼吸机的触发和人机协调性;另一方面，EPAP还可以使气道的等压点下移，防止呼气相气道过早陷闭，从而改善通气，有利于CO2的排出，降低PaCO2［2］。BiPAP无创呼吸机使患者度过急性加重期。本文78例AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者经Bi-PAP无创通气治疗24 h后，与治疗前比较血气分析、生命体征有明显改善，统计学有显著性差异，成功纠正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了临床症状，避免了气管插管或切开及有创机械通气，且无一例发生气胸。经口鼻面罩BiPAP呼吸机辅助呼吸已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的绝对适应症之一，从而降低气管插管和有创机械通气的使用、缩短住院天数、降低病死率［3］。在使用前应耐心向患者及家属说明使用无创呼吸机的必要性及正确的配戴方法等，消除患者的恐惧心理，提高依从性。注意观察病情，注意湿化，指导患者间断咳痰以保证气道通畅，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气，加强护理，均能更好提高疗效。在应用过程中若出现呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停用。对极度危重的呼吸衰竭或无自主呼吸者，无创通气尚不能替代有创通气。对呼吸道分泌物明显增多且引流不畅者宜尽早建立人工气道，进行有创通气。总之，早期合理使用经口鼻面罩BiPAP呼吸机临床可以取得良好的治疗效果，可明显缩短治疗时间，减少医疗费用，且使用方便、操作灵活，患者痛苦小，更容易为患者、家属所接受，值得医院普通病区推广应用。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):7-16.

［2］王保国.实用呼吸机治疗学.人民卫生出版社，1998:180.

［3］孙德俊.慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急剧加重的治疗原则与策略.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5):297.