异位妊娠保守治疗的临床分析

陈雪梅

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，近年来异位妊娠发生率逐年增加。近年来由于血HCG检测、妇科超声诊断和临床诊断技术的进步，多数异位妊娠患者能早期明确诊断，为临床保守治疗提供了条件［1］。异位妊娠保守治疗越来越受到重视，临床保守治疗方法亦日渐增多，并取得了良好的效果，本文对150例异位妊娠患者采用不同保守治疗方法进行比较，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年2月至2008年12月我院收治的异位妊娠305例患者，其中保守治疗150例，根据治疗方法分为3组，其中甲氨蝶呤(MTX)肌内注射65例，为MTX组，MTX+米非司酮治疗55例，为MTX+米非司酮组，未用药50例，为期待治疗组。

1.2 诊断依据及适应证的选择 ①有停经史或有不规则阴道出血史，伴或不伴有腹痛，血HCG阳性;②生命体征稳定，无明显内出血;③B超提示输卵管包块直径≤4 cm，未见心管搏动;④输卵管妊娠未破裂或流产;⑤无药物治疗的禁忌证;⑥血HCG＜2000 u/l;⑦血常规，肝肾功能正常。

1.3 治疗方法 MTX组150例，采用单次MTX肌内注射50 mg/m2，在治疗需动态监测血HCG，如1周后血HCG下降＜15%，重复给药1次。MTX+米非司酮100例，按50 mg/m2MTX肌内注射，另加米非司酮50 mg口服，2次/d，共5 d;期待治疗50例，选择血HCG＜1000 u/l以下且继续下降，盆腔包块直径＜3 cm，予住院观察。

1.4 疗效评价 患者在用药期间动态监测血HCG、血常规，每周复查B超1次，以此判断疗效。治疗一周后血HCG下降达15%或以上者，B超及妇科检查异位妊娠包块明显缩小或消失，生命体征正常属治愈。若血HCG持续不降或升高，患者出现腹痛或腹痛加剧，异位妊娠包块增大或破裂，则接受腹腔镜手术或剖腹手术。

1.5 统计学处理 采用χ2检验及精确概率统计法

2 结果

3组保守治疗疗效:MTX组65例治愈率(95.4%)。4例因一周后血HCG下降不明显，患者及家属要求手术治疗;其中9例行第二次注射MTX(14.8%)。MTX+米非司酮组55例治愈率(96.3%)，2例保守治疗7 d因腹痛加剧行手术治疗，1例术中见输卵管已破裂，腹腔游离血500 ml，另1例见输卵管伞端有凝血块附着，腹腔游离血300 ml;其中9例行第二次注射MTX(19.6%);MTX组和MTX+米非司酮组间差异无显著性(P＞0.05);期待治疗组50例，治愈率100%。不同血HCG水平与第2次注射MTX比较见表1。

表1 不同血HCG水平与第2次注射MTX比较(例，%)

MTX组和MTX+米非司酮组第2次注射MTX比较差异无统计学意义(P＞0.05)，随着血HCG增高，第2次注射MTX者增多。

3 讨论

随着各种技术的不断发展，异位妊娠的早期诊断率明显提高［2，3］。异位妊娠的治疗除激素水平低者采取期待治疗外，主要有药物保守治疗及手术治疗，但相对于具有创伤性的手术治疗。保守治疗作为一种非创伤性的治疗方法，通过药物的作用来杀灭滋养细胞，达到治疗的。即不破坏输卵管，避免术后手术瘢痕处的重复异位妊娠或输卵管的进一步狭窄所造成继发不孕，特别适用于要求保留生育能力，不愿手术或者对手术有顾虑的患者。早期准确的诊断和严格掌握适应证是药物治疗成功的关键。

肌内注射MTX治疗未破裂异位妊娠的的全身化疗方案被认为是一种安全而有效的非手术治疗方案。MTX已成功地应用于临床治疗滋养细胞疾病多年。近年来，MTX更是广泛地应用于治疗未破裂异位妊娠，并取得了良好的临床疗效。因此，对一些确诊为未破裂异位妊娠而又有生育要求的患者，MTX治疗被认为是首选方案。MTX的治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使其坏死，脱落，吸收而免于手术、达到治疗异位妊娠的目的。国外常用剂量为0.4 mg/(kg·d)肌内注射，5 d为1疗程，如单次剂量1 mg/kg或50 mg/m2，常用肌内注射。国外报道单剂量MTX治愈率为88.1%，多次剂量 MTX的治愈率为92.7%［4］。本组 MTX治愈率95.4%.缺点是第二次注射率高达14.8%，且住院时间长。目前国内采用MTX+米非司酮治疗。米非司酮是一种强效的抗孕激素药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织脱膜变性，释放内源性前列腺素，导致LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死。常用剂量50 mg，2次/d，5 d为1疗程，和单剂量MTX相比较，并没有明显提高疗效。MTX组和MTX+米非司酮组间差异无统计学意义(P＞0.05)，第2次注射比较差异无统计学意义(P＞0.05)。期待疗法选择合适的病例，保守成功率也很高，血HCG＞2000 U/L者二次注射率增高。

［1］Hammoud AO，Hammoud I，Bujold E，et al.The role of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness in the differential diagnosis of ectopic pregnancy.Am J Obstet Gynecol，2005，192:1370-1375.

［2］余晓，俎德学，叶玲荣.血清孕酮和β-HCG测定在早期异位妊娠诊断中的价值.中国妇幼保健，2007，(30):4309-4310.

［3］郭峰，杨鲜.异位妊娠保守治疗体会.中国初级卫生保健，2007，(5):63.

［4］Bamhart KT，C，Ashby R，et al.The medicine management of ectopic pregnancy a meta-analysis comparing“single dose”and multidose regimens.Obstet Gynecol，2003，101:778-784.