美托洛尔与卡维地络治疗慢性心力衰竭疗效的对比观察

叶胜桢

四川省宣汉县人民医院心血管内科（636150）

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。病因主要有原发性心肌损害或心脏负荷过重，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）与高血压是目前我国引起心力衰竭排在前两位的疾病。由于冠心病与高血压的高发病率心力衰竭的发病率也高居不下并有不断上升的趋势。由于心力衰竭为各种心脏疾病的终末期表现，因此，心力衰竭5年存活率与恶性肿瘤相仿，大量消耗医疗资源及影响人民的健康，已成为21世纪最重要的心血管病。无论是美国还是欧洲，世界各国的心力衰竭治疗指南的常规治疗都包括联合使用3大类药物，即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）（或ARB）和β受体阻滞剂。研究表明，β受体阻滞剂治疗心力衰竭能显著降低猝死率41%～44%[1]。美托洛尔与卡维地络是目前我国心力衰竭治疗指南中所推荐的药物，为探讨以上两种药物在心力衰竭治疗中的特点，我们从2006年开始考察美托洛尔与卡维地络治疗慢性心力衰竭的临床疗效并进行对比，力求为慢性心力衰竭的治疗选药提供有价值的临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例符合文献诊断标准[1]的患者随机分为两组。治疗组（30例）：男性18例，女性12例；平均年龄（60.4±22.26）岁；纽约心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例。对照组（30例）：男性16例，女性14例；平均年龄（61.2±23.18）岁；纽约心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。两组患者于治疗前经统计学分析，基线资料（年龄、性别、病程、病情方面）无显著差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予ACEI、利尿剂、洋地黄类强心药物、非洋地黄类正性肌力药物等常规抗心力衰竭治疗。在以上治疗的基础上，β-受体阻断剂给药方法如下：①起始治疗前和治疗期间患者须体质量恒定（干体质量），无明显体液潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。②美托洛尔给药方法：美托洛尔片6.25mg，3次/d，如患者能耐受每隔2周将剂量加倍；如出现不良反应，则延迟加量直至不良反应消失。每日早晨空腹测体质量，一旦出现体质量增加即应加大利尿剂用量直至恢复治疗前体质量再继续加量。最大目标剂量为50mg，3次/d；③卡维地络给药方法：卡维地络片3.125mg，2次/d。加量的时间及注意事项同美托洛尔片，最大剂量为25mg，2次/d。住院期间每日观察病情变化，出院后每周来门诊随访至最大剂量或最大耐受剂量时且病情稳定，每月至门诊随访或电话随访。

1.3 随访及观察指标

每2周随访1次，监测心力衰竭症状，血压、心率、心电图和心功能等，如因病情不稳定或恶化等不宜加量者可维持剂量1～2周，若2次随访均不宜加量者，视其为维持量维持6周。治疗前后行心脏超声检查，测左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计学分析

计数资料用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。

2 结 果

2.1 治疗前后血压、心率的变化

见表1。

表1 两组治疗前后心率、血压水平的变化（±s）

表1 两组治疗前后心率、血压水平的变化（±s）

注：①与治疗前比较，P＜0.01；②与卡维地络组比较，P＜0.05；③与卡维地络组比较，P＞0.05

组别 心率/(次/min) 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg美托洛尔组 治疗前 82.4±8.2 146.8±26.8 77.4±7.2治疗后 63.7±4.4①③ 118.4±5.9①② 65.4±5.7①②卡维地络组 治疗前 83.7±9.3 144.9±25.3 76.6±7.3治疗后 61.1±4.6① 110.2±7.1①△ 61.6±5.1①

2.2 治疗前后超声心动图的变化情况

两组患者左室舒张末期内径与左心室射血分数比较，见表2。

表2 两组患者左室舒张末期内径与左心室射血分数比较（±s）

表2 两组患者左室舒张末期内径与左心室射血分数比较（±s）

组别 左室舒张末期内径 左室射血分数LVDD(mm) LVFF美托洛尔组 治疗前 62.438±3.012 0.392±0.068治疗后 56.786±3.458①③ 0.432±0.059①③卡维地络组 治疗前 62.723±3.361 0.389±0.063治疗后 55.163±4.006① 0.430±0.071①

2.3 两组血糖、血脂的变化

两组治疗后血糖、三酰甘油略有升高，但未超过正常参考范围，胆固醇无明显升高。

2.4 不良反应

两组均无死亡病例，卡维地洛组发生明显低血压2例，减量后好转；因心力衰竭加重而再次住院治疗者卡维地洛组1例，美托洛尔组2例；两组均未出现严重心动过缓和Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滞。

3 讨 论

从传统的观念来看β受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。但现代的研究表明，心力衰竭时机体的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能，但在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响加速患者的死亡。代偿机制中交感神经激活是一个重要的组成部分，而β受体阻滞剂可对抗交感神经激活阻断上述各种有害影响，其改善心力衰竭预后的良好作用大大超过了其有限的负性肌力作用。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”[2]。为此，20世纪80年代以来不少学者在严密观察下审慎地进行了β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床验证。迄今有超过20项安慰剂对照的大规模临床研究证实了β受体阻滞剂治疗缺血性或非缺血性心肌病慢性心力衰竭，与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药还可明显提高运动耐量降低病死率。目前，认为在临床上所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受。应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状而是长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。

美托洛尔、比索洛尔等选择性阻滞β1受体而无血管扩张作用；卡维地洛（carvedilol）作为新的非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂用于心力衰竭治疗，大规模临床试验其结果均显示可显著降低病死率。目前研究证实，卡维地洛还具有抗细胞增殖、抗氧化和自由基清除的作用[3]，其对心肌的保护作用可能与其抑制心肌细胞凋亡的作用有关。卡维地洛的α1受体阻滞作用介导血管舒张，减轻心脏后负荷，改善心功能，并且由于β受体阻滞作用，在降低血压的同时不会引起反射性心率加快有利于改善由于心率增快引起的心肌缺血[4-6]。目前，关于卡维地洛与美托洛尔治疗慢性心力衰竭哪个更有效尚有争论[7,8]，2007 年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南指出，不论是缺血性或非缺血性病因都观察到β-受体阻滞剂一致的临床益处，选择性和非选择性β-受体阻滞剂并无差别。

本研究以卡维地洛或美托洛尔治疗慢性心力衰竭，治疗后两组患者的心功能得到明显的改善，表现为：LVEF增加，LVDD缩小，但组间比较无统计学意义，说明卡维地洛和美托洛尔均有改善患者心功能的作用，卡维地洛在改善心功能作用方面无明显优势。由于我们研究的例数较少，时间较短，观察的主要指标为临床心功能、一般生命体征（血压、心率等），至于临床终点则为行系统观察存在一定的局限性。

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