继发不孕症120例在腹腔镜下的表现及其病因分析

2010-06-08侯桂玉梁美燕

中国医药指南 2010年12期

侯桂玉梁美燕

广东省佛山市顺德区第一人民医院妇产科（528300）

不孕症是一个世界性健康问题，也是重要的婚姻家庭问题，近年来，不孕症患者有增多趋势，给患者本人及家庭带来很大的痛苦。不孕症的病因比较复杂，盆腔的炎症、粘连，输卵管因素以及排卵障碍等是导致女性不孕症的主要原因[1]。一般检查方法难以准确诊断，常导致治疗的盲目性。随着腹腔镜技术在妇科领域的应用，在腹腔镜直视下诊断盆腔疾病，为不孕症快速、准确的诊断开辟了新的途径。由于婚前性行为、生殖道炎症增多及节育手术的广泛开展，继发不孕症患者明显增多。本文对20例继发不孕症患者进行腹腔镜检查，分析继发不孕的病因，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对佛山市顺德区第一人民医院2008年1月至2010年1月因继发不孕症就诊的 120例妇女均进行了腹腔镜检查，年龄 20～44 岁，平均（28.9±4.6）岁；不孕年限 1～15 年，其中 2～7年89 例，占74.17%；有经腹手术史12例，有宫腔手术史45例，有自觉下腹隐痛、痛经、腰骶部酸坠症状者24例，无自觉症状者38例。所有患者腹腔镜检查前，需作基础体温测定、B超、内分泌检查及免疫检查、输卵管通液试验及男方精液常规检查。

1.2 方法

于月经干净 3～7d 后，应用德国 WOLF电视腹腔镜系统，在连续硬膜外麻醉下或基础加强化麻醉下，取胱膀截石位，于脐部穿刺形成气腹，置入腹腔镜，并与左右髂前上嵴与脐部连线的中外1/3交界处穿刺为操作孔，对盆腔行探查，并经宫腔行输卵管通液，判断输卵管的通畅情况。其判断标准：美蓝液顺利进入盆腔，无任何阻力为完全通畅；美蓝液少量进入盆腔，阻力较大，输卵管出现局部膨大或扭曲为部分阻塞。根据检查结果行输卵管造口及成形，粘连分离[2]。腹腔镜下诊断参照夏恩兰[3]主编的《妇科内镜学》，对同时存在的两种及以上疾病以一种重要疾病统计。

2 结果

2.1 腹腔镜检查结果

120例继发不孕症患者中，116例（96.67%）发现继发不孕的盆腔疾病原因。慢性盆腔炎、盆腔粘连和子宫内膜异位症共106例，占继发不孕的88.33%，是继发不孕症的最常见原因。其中慢性盆腔炎、盆腔粘连是继发不孕的第一位病因，占51.67%（62/120）；子宫内膜异位症是第二位病因，占36.67%（44/120）；生殖道结核在继发不孕中少见，本组仅占0.83%。腹腔镜检查结果见表1。

表1 136例继发不孕腹腔镜检查结果

2.2 盆腔疾病与输卵管梗阻的关系

分析62例慢性盆腔炎、盆腔粘连及44例子宫内膜异位症患者的输卵管通畅度，发现慢性盆腔炎、盆腔粘连患者输卵管梗阻率占87.10%，子宫内膜异位症患者输卵管梗阻率仅占22.73%，二者比较P＜0.001；而二者输卵管通畅率分别为12.9%、77.27%，二者比较P＜0.001。说明：①慢性盆腔炎、盆腔粘连比子宫内膜异位症更易引起输卵管梗阻；②输卵管梗阻是慢性盆腔炎、盆腔粘连患者不孕的主要原因；③输卵管梗阻不是子宫内膜异位症患者不孕的主要原因，见表2。

2.3 慢性盆腔炎、盆腔粘连患者的临床症状

进一步追问病史，62例慢性盆腔炎、盆腔粘连患者中，无自觉症状者38例（61.29%），有自觉症状者24例（38.71%），二者比较差异有显著意义（P＜0.005)。有症状患者中，慢性盆腔痛21例，月经失调8例。有急性盆腔炎病史仅5例。说明多数患者没有显著急性盆腔感染，而处于亚临床感染状态，故没有明显的临床症状。

3 讨论

女性不孕症的病因复杂，盆腔的炎症、粘连、输卵管因素以及排卵障碍等是导致女性不孕的重要原因。传统的检查方法输卵管碘油造影结果受许多因素的影响，如医师读片的水平及判断标准、造影过程的动态观察、拍片的时间、对比剂的黏稠度、推注对比剂的速度及压力、输卵管痉挛、管腔黏液轻微堵塞、对比剂弥散情况、患者配合适度都可能引起输卵管阻塞或通畅假象，从而造成错误判断[2]。随着腹腔镜技术在妇科领域的应用，在腹腔镜直视下诊断盆腔疾病，为不孕症快速、准确的诊断开辟了新的途径。本文对120例继发不孕症患者进行腹腔镜检查，分析继发不孕的病因。

3.1 继发不孕与节育手术、生殖道感染的关系

由于婚前性行为、避孕失败、意外怀孕、优生等原因，生育前人工流产（包括药物流产）者近年显著增多，同时由于性意识的开放，生殖道炎症发病率明显增多，导致术后慢性盆腔炎、盆腔粘连引起输卵管梗阻是继发不孕的主要病因。本组资料提示，生殖道炎症占继发不孕的51.67%（62/120），且61.29%无自觉症状，仅5例有急性盆腔炎病史。因此，应引起临床医生高度重视，特别是人流术后的亚临床生殖道感染。

本组慢性盆腔炎、盆腔粘连患者在腹腔镜下输卵管通液发现87.10%有一侧或双侧输卵管梗阻，说明输卵管粘连、扭曲、折叠、粘膜破坏、伞部封闭或积水等输卵管因素是其引起继发不孕的主要原因。

3.2 继发不孕与子宫内膜异位症的关系

文献报道，不孕症中子宫内膜异位症占30%～70%，本组资料显示子宫内膜异位症是继发不孕发病原因的第二位，占36.67%，说明子宫内膜异位症是不孕的重要原因。本组子宫内膜异位症患者中，输卵管通畅率为77.27%，输卵管梗阻率为22.73%，国内刘晓英等[4]报道，对于继发不孕而言，输卵管因素占72.22%，明显高于其他因素；而子宫内膜异位症也是导致女性不孕的重要原因之一。

子宫内膜异位症引起继发不孕的原因复杂，关于子宫内膜异位症与不孕的关系国内外报道甚多，具体机制尚不清楚，可能与自身免疫、无排卵、卵巢黄体缺陷、黄素化卵泡不破裂综合症、异位内膜前列腺素分泌过多、输卵管梗阻等因素有关。

3.3 腹腔镜对诊断继发不孕盆腔疾病的价值

腹腔镜直视下诊断盆腔疾病，能早期明确女性不孕症的病因。术中行输卵管通液可直接观察输卵管通畅度、形态和功能，纠正术前子宫输卵管通液或造影术中假阴性结果。目前，世界卫生组织（WHO）已将腹腔镜作为女性不孕症诊断的常规检查方法之一。不孕时间 1 年以上、经常规检查治疗无效、无禁忌证者均可行腹腔镜检查和治疗。腹腔镜术有以下明显优点：①损伤小，恢复快，患者易于接受[5]；②融检查、治疗于一体，能早期、迅速明确病因，在直视下准确行针对性治疗；③盆腔干扰少、减少再粘连机会；④提高了复通率和妊娠率；⑤为术后进一步治疗提供了方向。腹腔镜术对诊治女性不孕症具有重要的价值。因此，随着腹腔镜技术的应用和发展，在腹腔镜直视下诊断妇科疾病已经广泛应用于临床，特别是在诊断不孕方面的快速、准确，融诊断和治疗为一体的优点是传统诊断方法无法比拟的，是最直接的诊断手段，腹腔镜技术是现代医学技术的一大飞跃[7]。可在直视下通液，动态观察输卵管通畅度和形态，并对继发不孕的盆腔疾病分出亚类，便于针对性地治疗。本组120例继发不孕患者中，116例发现盆腔疾病原因，腹腔镜检阳性率达96.67%，因此应用腹腔镜技术对继发不孕症的病因诊断有重要价值。