糖尿病合并败血症39例分析

吴金枝 陈诺琦 陈锦凤

福建医科大学附属漳州市医院（363000）

糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱，并继发蛋白质、脂肪代谢紊乱，常导致机体抵抗力下降，极易并发各种感染，乃至败血症。由于感染早期常不易被发现，致病菌群不明确，使临床使用抗生素具有盲目性，而且发生菌群失调或机会性感染，其后果严重，病死率高，是临床治疗中棘手问题。及时、准确运用敏感的抗菌药物对其有决定性作用，现将福建医科大学附属漳州市医院2007年5月至2009年5月收治的经血培养证实的糖尿病合并败血症39例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并经血培养确诊为败血症。其中男14例，女25例，年龄32～82岁（平均68岁），60岁以上29例，病程1～25d（平均13.4d）。有“三多一少”症状者29例，出现寒战15例、发热31例，多呈低至中等度发热，表现高热有11例。3例出现皮疹或出血点，随机静脉血浆血糖12.8～42.6mmol/L，尿糖（+）～（++++）。合并其他基础疾病30例，其中合并恶性肿瘤及化疗7例，合并脑血管意外4例，合并尿毒症6例，应用激素8例，深静脉置管5例，留置导尿11例。并发糖尿病酮症酸中毒15例，糖尿病高糖高渗状态6例，合并细菌性肝脓肿11例（5例为迁徙性肝脓肿）。

1.2 菌株分析

39例糖尿病合并败血症分离出40株致病菌，其中1例为复合菌，其中大肠埃希菌12株，肺炎克雷伯菌10株，金黄色葡萄球菌5株，真菌5株，奇异变形菌2株、凝固酶阴性葡萄球菌、产气肠杆菌、黏质沙雷菌、气味沙雷菌、弗氏假单胞菌、铜绿假单胞菌各1株。

1.3 感染途径

呼吸系统13例，肺炎克雷伯菌7株，大肠埃希菌3株，真菌2株，弗氏假单胞菌1株，泌尿系10例，大肠埃希菌5株，肺炎克雷伯菌1株，真菌2株，产气肠杆菌、奇异变形菌各1株，深静脉置管5例，金黄色葡萄球菌3株，铜绿假单胞菌、奇异变形菌各1株，胆道6例，大肠埃希菌4株，肺炎克雷伯菌2株，凝固酶阴性葡萄球菌1株，皮肤2例（均为糖尿病足），金黄色葡萄球菌2株，不明来源3例，黏质沙雷菌、气味沙雷菌、真菌各1株。

1.4 主要致病菌耐药率见表1。

表1 主要致病菌耐药率（%）

1.5 治疗

本组均采用胰岛素治疗（胰岛素静脉或皮下注射）严格控制血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量，使空腹血糖控制在4.5～6.0mmol/L，餐后2h血糖5.0～8.0mmol/L。并加强补液及对症支持治疗。积极抗感染治疗，静脉应用强有力抗生素。血培养和药敏试验显示，多数对第3代头孢（含酶抑制剂）及4代喹诺酮类抗生素敏感。故病例多联合应用3代头孢菌素（含酶抑制剂）或碳青酶希类药物并联合应用第4代喹诺酮类药物，合并真菌感染者加用抗真菌药物，其中金黄色葡萄球菌感染患者应用万古霉素。肝脓肿患者在彩超引导下行经皮穿刺抽脓液，冲洗脓腔。

1.5 转归

39例中败血症治愈22例，好转6例，死亡8例，自动出院3例（处于疾病的终末期）。死亡及自动出院病例，均合并严重的其他疾病，且发病时未及时治疗。

2 讨 论

糖尿病患者院内感染的发生率，在我国综合性医院报道为9.7%，败血症国外报道为9.2%[1]。糖尿病合并败血症则病情更易恶化，及时准确地选用敏感的抗菌药物治疗对其有决定性作用。

本组资料显示，糖尿病合并败血症仍然容易好发于有其他严重基础疾病或易感因素患者。39例中30例有原发病或易感因素，占77.4%。其原因可能为以下几点：①糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、感染性疾病、慢性肾功能不全、脑血管意外等消耗性疾病明显降低患者抵抗力。②糖尿病患者由于体内蛋白合成减少，分解加速，体内蛋白质进行性消耗，使免疫球蛋白、补体生成减弱。③化疗、激素的应用造成机体细胞免疫、体液免疫的炎性反应能力减退，进一步削弱患者的抵抗力。④各类介入性检查及治疗破坏了皮肤黏膜的完整性，为病原微生物入侵血液循环提供途径和机会。⑤大量联合应用广谱抗生素改变了正常菌群的生态，敏感菌受抑制，耐药菌、真菌大量繁殖，提高了机会感染及双重感染。

败血症是临床上最严重的感染，若发生在糖尿病患者，则病情更易恶化，故早期诊断、早期治疗至关重要。但患者临床表现都不十分典型，可能与患者基础病多、机体反应差有关。故提高血培养阳性率是早期诊断的关键，必要时做骨髓培养、厌氧菌培养。

从表1观察到，致病菌耐药谱可以看出革兰阴性菌为主要感染致病菌，29株（占72.5 %） ，但前3位细菌与薛世航等[2]的研究不一致，居前3 位的是大肠埃希菌、克雷伯菌菌、金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为46.4%和25.6%，产ESBLs菌株不仅对三代头孢菌素、头孢吡肟耐药，而且对喹诺酮类和磺胺类呈交叉耐药，但对亚胺培南、美罗培南100.0%敏感，可能与其易进入细菌外膜并有特殊的膜通透性，与所有青霉素结合蛋白尤其是结合蛋白Ⅱ有较强的亲和力，对β2内酰胺酶高度稳定等抗菌作用特点有关[3]。ESBLs由质粒介导，可以通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌中扩散[4]，因此具有潜在危险性，必须加强检测与控制，β内酰胺类抗生素中的主要品种和4代喹诺酮类对非产ESBLs菌株也同样具有良好的抗菌活性。

金黄色葡萄球菌（均来自糖尿病足或深静脉置管病例），对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、亚胺培南全部耐药，但未发现对万古霉素耐药菌株。因此对这类患者临床未获得血培养结果前，经验性治疗可考虑选用糖肽类抗生素。值得注意的是真菌的比例较高，有5株，占12.5%，是糖尿病合并败血症的主要死亡菌种。对5氟胞嘧啶、咪康唑、益康唑、酮康唑的耐药率为56%，而制霉菌素、两性霉素B未发现耐药。故一旦感染须选择敏感抗生素，可使用降阶梯疗法。因一旦病初感染未控制，疗程延长，易并发双重感染。对原发病严重且长期使用抗生素者，尤其是经抗生素应用后体温降为正常，但又上升者，要警惕真菌败血症的发生，并积极救治以降低病死率。在现阶段，对早期真菌感染尚缺乏特异性实验室诊断方法的条件下，重视临床感染体征的观察和定期监测真菌易感部位的相关标本是必要措施[5]。

本研究发现，糖尿病中一些患者症状不典型，发生败血症时往往没有明显感染中毒表现，这常会使临床医师重视不足。本组病例入院前血糖均控制不佳，糖尿病并发感染可形成一个恶性循环。糖尿病患者易发生感染，感染又可加重高血糖。重症感染是糖尿病的重要死因之一。因此，对于糖尿病患者要严密监测血糖变化，及时应用胰岛素，使血糖趋于正常，对降低感染发生至关重要，一旦发生感染，应在短期内控制好血糖，从而使抗感染治疗措施得以奏效。同时尽可能减少侵入性检查和治疗，严格遵守消毒隔离制度，及时发现感染灶，尽早行血培养及感染部位体液或分泌物培养和药敏试验，开展病原菌耐药性监测，对指导临床合理使用抗菌药和控制感染都十分重要，且在培养及药敏出来之前，应根据感染部位及可能的病原菌，选用敏感抗生素。皮肤及深静脉置管来源的应选用针对球菌的，而呼吸道、泌尿道、胆道来源的则选用针对革兰阴性菌的，对原发病严重且长期使用抗生素者，则应考虑合并真菌感染，选用抗真菌药物。

[1]卢丹,刘波,姚文华,等.糖尿病并发败血症的临床分析[J].白求恩医科大学学报,2001,27(1):56.

[2]薛世航,李庆兴.糖尿病合并败血症病原菌和耐药性的分析探讨[J].中国微生态学杂志2006,18(6):484-487.

[3]何卫平,王慧芬.83例医院感染败血症致病菌谱及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(6):570-571.

[4]彭少华,李从荣,施菁玲,等.产超广谱β-内酰胺酶细菌的检测及耐药性观察[J].中华检验医学杂志,2001,24(6):350-352.

[5]张亚莉,王爱霞.15例真菌败血症的回顾性研究[J].中华内科杂志,2001,10(9):494-496.