煤工尘肺大阴影的X线片与螺旋CT检查对比分析

李卫平

湖南省娄底市疾病控制中心（417000）

煤工尘肺（coal worker' s pneumoconiosis，CWP）是指煤矿各工种工人长期吸入生产环境中的粉尘，所引起的肺部尘肺病变的总称。国外发达国家自20世纪70年代以后，CWP的患病率已明显下降，典型的大阴影已不多见[1]，我国的CWP发病多、危害重，且呈逐年上升趋势，尘肺大阴影时常可见，本文对诊断组已确诊的52例尘肺大阴影不同影像表现进行X线胸片与螺旋CT的对照分析，旨在提高对尘肺大阴影的影像表现和临床意义的进一步认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集娄底市疾病控制中心2001年2月至2009年3月经诊断已确诊的52例尘肺大阴影患者。均为男性，年龄在43～72岁（平均54岁），平均接触粉尘时间为15年（6～23年），所有病例均有粉尘接触史，为煤矿井下采掘及采煤工人，临床症状主要为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

1.2 方法

X线检查使用日本岛津800mA X线机，均采用高电压技术，条件120kV，4～6mAS，焦片距2m，后前立位摄片。CT机型为东芝Xvision/EX和西门子Emotion 16。胸部平扫，扫描范围从肺尘至肺底，扫描参数：130kV，80mAS、层厚8mm，螺距1∶1，重建间隔8mm，部分患者行层厚1mm的高分辨扫描。

2 结 果

2.1 X线胸片表现

2.1.1 大阴影形态表现

圆形、椭圆形或不规则形，大阴影密度一般较浓，边界较清楚，呈多发和单发，大阴影多位于两肺上中区，多对称呈八字排列，周边有钙化，本组39例（图1）。

2.1.2 灶周气肿

表现为沿大阴影周边区域透亮度增强，大阴影如靠近胸膜一例，内侧气肿带就显得清楚，而外侧大多表现为侧胸膜发生粘连，边界模糊不清，本组32例。

2.1.3 大阴影周围改变

大阴影周围多见小阴影，形态呈圆形、椭圆形，密度一般较高，散在分布于大阴影周围且无一定规律，于此同时，大阴影周围多见条索状影向四周延伸，且靠近胸膜侧条索阴影较密集，本组28例。

2.1.4 肺门及纵隔淋巴结肿大钙化，表现为肺门淋巴结点状钙化，本组1例。

2.1.5 并发症

肺结核2例，气胸6例，肺心病2例。

2.2 胸部CT表现

2.2.1 大阴影形态表现

呈圆形、椭圆形或长条状高密度阴影，大部分病例在两上肺区常左右对称右多于左，也可单独出现，多位于肺后部。多数大阴影并有钙化，本组48例（图2）。

2.2.2 大阴影周围肺气肿

表现为大阴影周围呈不规则低密度区，大多表现为多个分隔样大泡围绕大阴影周围，此时周边小阴影较少故称瘢痕性肺气肿（图3），肺气肿是尘肺患者预后恶化的重要指标，本组42例。

2.2.3 大阴影周围小阴影的表现

大阴影周围多伴有圆形小阴影，在早期融合病灶周围小阴影较多，大小3mm左右，向中心聚拢，而已融合病灶周围小阴影呈散在分布表现，较稀疏（图4），本组43例。

图1 大阴影位于两肺上中区，八字排列，灶周气肿，周围有小阴影

图2 大阴影在两上肺左右对称出现，有斑点状钙化

图3 瘢痕性肺气肿：表现为分隔样大泡围绕大阴影周围，且有条索状阴影

图4 大阴影周围呈散在分布小阴影（肺小叶分布）

2.2.4 大阴影周围索条影

呈放射状，星芒状，蜘蛛足样，有时较紊乱，早期融合病灶边界不整，与正常肺野界限不清，而成形的大阴影与正常肺野区分明显，本组34例。

2.2.5 肺门及纵隔淋巴结钙化

4例，仅见1例呈典型的对称性蛋壳样钙化，其余均表现为斑点状钙化。

2.2.6 并发症肺结核7例，肺炎2例，肺癌1例，气胸11例。

表1 X线平片与CT不同影像的检出情况（例）

3 讨 论

CWP是由于煤矿工人井下作业的吸入无机粉尘引起的肺内弥漫性病变，吸入的粉尘在肺内由巨噬细胞吞噬，引起巨噬细胞性肺泡炎，致使肺组织结构受到破坏，由于矽尘的毒性作用，尘细胞发生自溶，矽尘释出，后又被其他巨噬细胞吞噬，如此反复进行可在肺组织小叶间隔、血管及支气管周围、胸膜下及区域性淋巴组织内聚集形成尘细胞性肉芽肿，当肺泡结构受到严重破坏不能完全修复时，则为胶原纤维所取代，故而形成广泛的肺间质纤维化和矽结节[2]。

3.1.1 尘肺大阴影指直径超过10mm的阴影，大阴影仅见于矽肺和煤矽肺，在X线片上，常见于两肺上野外带，轮廓清楚，两肺对称呈“翼状”或“八字形”，为尘肺大块纤维形成的较为特殊的X线表现，灶周气肿是大阴影的伴随征象，X线上表现了大阴影周围的环形或条带状透亮区[3]。

3.1.2 CWP大阴影的CT影像学表现为X线胸片相似而更精确，有报道CT较X线平片提高检出率15%～21%[4]。可发现平片检查不能发现的已有融合团块的病例。本组有4例X线平片仅见小结节密集，CT却发现实际已融合。大阴影不易液化坏死形成空洞，本组资料显示大阴影无空洞形成，文献报道当合并肺结核时，大阴影空洞出现的概率增加[5]。

3.1.3 CT及X线片在显示大阴影比较

大阴影在这两种检查方法图像上，CT在显示大阴影的数目，内部结构如钙化、空洞及灶周改变如灶周气肿及小结节方面，均明显优于X射线片[6]，笔者认为可能与以下几方面因素有关：①CT具有较高的密度分辨率，而且HRCT显著提高了空间分辨率有助于的小结节的显示，特别是使胸片上不能明确定性的大阴影的病灶均在CT上得到了准确显示，而X射线却因较低的密度分辨率而有所逊色；②CT由于使用了横断面扫描，有效克服了胸片诸多结构重叠的影像，有利于显示位于心后、膈肌旁、纵隔旁及胸膜下的病变；③X射线拍摄条件及照片的质量可能影响病变的显示，而且背侧部肺野阴影在胸片上比较难以检出。因此对有职业病史的就诊患者，当矽肺的分期诊断存在困难时，CT检查显得尤其重要，可弥补胸片的摄片条件和质量的不足，从而协助临床作出全面、正确、有效的诊断。

3.1.4 肺气肿

随着矽肺的发展而产生，支气管变狭，矽结节破坏肺泡壁以及对肺部纤维萎缩的代偿作用是造成肺气肿的主要原因[6]，识别肺气肿的存在有利于了解矽肺的病变进展情况和解释临床症状，在肺气肿诊断上，由于CT具有较高的对比度和空间分辨率，所以能将低密度的正常肺组织和更低密度的气肿样肺组织区分出来[7]，本组HRCT明确显示各种类型肺气肿，本组HRCT显示各种类型肺气肿42例，显示率为80.4%，高于X线胸片显示率（50%），本组病例显示除早期病变以单纯小叶中心型肺气肿外，其他各种类型的肺气肿多合并存在，瘢痕旁肺气肿及肺大泡更多见于尘肺阴影周围。

3.2.5 尘肺大阴影与肺结核，肺癌鉴别诊断

①肺结核病变两侧不对称，密度不均，边缘模糊，病灶周围有纤维索条、渗出、钙化等卫星灶，无肺气肿，邻近胸膜反应重，病变发展快，有结核临床症状，易形成空洞。②肺癌多为单发病灶，肺块多为分叶状，其内钙化少见，肿块周围可见毛刺、分叶、胸膜凹陷等，周边无肺气肿改变，合并胸水等典型征象。

综上所述，螺旋CT在矽肺诊断中所提供的影像资料远较X线胸片丰富，对于判断尘肺病变程度，范围及有无并发症的检出上具有明显优势[7]，但是在尘肺的诊断过程中还需与X线胸片相互结合相互补充，方能获得全面、准确的诊断。

[1]陈绍义.中华职业医学[M].北京:人民卫生出版社,1999:847-860.

[2]李德鸿.尘肺病的诊断[M].北京:人民卫生出版社,2004:53.

[3]边新权,煤工尘肺胸片上小阴影聚集或早期大阴影的判定[J].职业与健康,2005,21(5):682.

[4]潘纪戍,许军,侯希忠,等.煤工尘肺的CT诊断[J]. 中华放射学杂志,1989,23(1):27-30.

[5]马大庆. 肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志,2004,38(1):7-9.

[6]荣独山. X线诊断学[M]. 2版.上海:上海科学技术山版社,2000:161.

[7]张仲萍,孟兆瑞,岳良成,等. 尘肺的CT检查与X线胸片比较研究[J].实用放射学杂志,2005,21(7):708-709.