电视胸腔镜与胸骨劈开行胸腺扩大切除治疗重症肌无力的研究

吴昊 邓兴明 麻晓红

北京大学深圳医院胸外科，深圳 518036

电视胸腔镜与胸骨劈开行胸腺扩大切除治疗重症肌无力的研究

吴昊 邓兴明 麻晓红

北京大学深圳医院胸外科，深圳 518036

目的 传统胸骨正中劈开与电视胸腔镜手术(VATS)下行胸腺扩大切除术治疗重症肌无力(MG)的临床疗效比较。探讨VATS 治疗重症肌无力的临床应用价值。 方法 将两组患者分别通过胸骨正中劈开方式和VATS行胸腺完整切除和前纵隔脂肪组织清除术来治疗MG，比较2组患者在手术时间、术中出血量、术后胸管放置时间、术后住院时间、术后发生并发症和疗效等方面的异同。 结果 VATS 组手术时间(90.5±11.1)min、术中出血量(103.1±8.5)mL、术后胸管放置(2.6±0.6)d、术后住院(5.2±2.4)d等优于开胸组(92.3±12.3)min、(206.1±28.2)mL、(5.6±1.2)d、(9.6±3.1)d；VATS 组有l例术中诊断为恶性胸腺瘤改为正中开胸手术，开胸组有2例并发重症肌无力危象，两组围术期均无临床死亡。术后全部患者得到随访，VATS 组和开胸组术后缓解好转率均为75.0%。 结论 VATS 下行胸腺扩大切除术是安全、可行的，具有创伤小、恢复快和疗效可靠等优点。是手术治疗重症肌无力的理想方式。

重症肌无力；电视胸腔镜手术； 胸骨部分劈开

胸腺扩大切除术被广泛应用于治疗重症肌无 力(myasthenia gravis，MG)[1]。传统手术途径为胸骨正中劈开或部分劈开暴露前、上纵隔，然后行胸腺扩大切除术。随着电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS )技术迅猛发展，VATS胸腺扩大切除治疗重症肌无力快速普及，大有取代传统开胸手术之势。本文通过比较VATS与胸骨劈开胸腺扩大切除治疗MG的可行性、安全性、疗效观察，探讨VATS 的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年7月-2010年3月，收治MG28例。正中开胸组患者12例，VATS组患者16例，详见表1。

1.2 方法 1.2.1 术前准备：按照美国重症肌无力基金会(MGFA)分型。I型患者，无论术前是否服用抗胆碱酯酶药物，只要临床症状稳定，可直接行手术，虽然也有文献报道轻度肌无力症状患者可中医辨证治疗[2],但目前手术治疗仍然是首选；ⅡA及ⅡB型患者如抗胆碱酯酶药物使用剂量较大，术前加服激素以减少抗胆碱酯酶药物用量，待临床症状稳定，再行手术，避免术后出现胆碱能危象[3]。 1.2.2 手术方式：开胸手术组：单腔插管全麻，平卧位。行上胸部正中切口，由胸骨上切迹向下部分劈开胸骨，暴露前、上纵隔。切除胸腺及前纵隔所有10组脂肪组织，手术范围上自颈部甲状腺下极，下至膈肌，两侧达肺门膈神经前缘。术中注意膈神经及纵隔胸膜的保护。仔细止血，留置纵隔引流管，钢丝针缝合胸骨，缝合切口。

VATS组：双腔插管全麻，左侧卧位4 5。头轻度后仰。无瘤或胸腺瘤居中及偏右侧者采用右胸入路手术，胸腺瘤体积较大且偏左侧者采用左侧入路。切口3个，分别位于第5肋间腋中线、第5肋间锁骨中线(女性第6肋间乳房下缘)和第3肋间腋前线，每个切口长度1.0-2.0cm。膈神经前纵行剪开胸膜，上方顺胸骨和乳内动、静脉平行剪开胸膜，头侧至膈神经与胸骨交汇处，脚侧至膈肌，钝性推开胸骨后间隙并后触压，了解有无胸腺瘤。夹持胸腺下极，向上、对侧游离胸腺，在胸腺上极前方，仔细分离，钛夹钳结扎胸腺动、静脉。持续向下牵引并钝性分离，直至完整切除胸腺。依此方法游离胸腺左叶。左叶因主动脉弓影响，将主动脉弓及心包稍向后压，即可将胸腺游离至透过对侧胸膜见到左肺，其标志为左侧肺门和L6组淋巴结。检查胸腺标本完整，行心包左右前侧及颈深部上纵隔无名静脉旁脂肪切除。 1.2.3 术后处理：患者术后抗胆碱酯酶药物减半，术前服用激素者继续按原剂量服用。3日后根据患者症状改善情况决定抗胆碱酯酶药物用量。术后避免使用阿片类止痛药、氨基糖甙类抗生素等可能作用于神经肌接头类药物。

表1 开胸组与VATS组术前临床资料比较

表2 开胸组与VATS组术中、术后情况比较

1.3 疗效评价 记录2组患者手术时间、术中出血量、术后胸管放置天数、术后住院天数，术后并发MG危象，术后肺部感染发生率，术后症状缓解率等情况（结果见表2）。按de Per rot等[4]的标准评价MG胸腺切除术后手术疗效。完全缓解：停止各种药物治疗后，MG症状及体征消失，随访至少6个月无复发；部分缓解：使用或不使用溴吡斯的明时肌力正常或仅有轻微眼部症状；无效：症状无缓解或加重。

2 结 果

2.1 VATS组 全部16例手术于胸腔镜下完成，无1例中转开胸。1例术中误伤胸廓内动脉，以纱球压迫控制出血后，用钛夹钳双重结扎止血，继续于胸腔镜下完成手术。无围手术期死亡，无术后出血、肺部感染、膈神经及喉返神经损伤等并发症。3例患者术后转ICU行呼吸机辅助呼气(<12 h)，呼吸情况稳定后次日拔管后。无肌无力危象、呼吸衰竭二次气管插管等严重并发症发生。术后病理诊断：胸腺瘤8例，胸腺增生8例。所有患者术后全部得到随访，随访时间4-56个月，平均18个月，4例已停用抗胆碱酯酶药物，症状完全缓解(25.0%)，8例部分缓解(溴吡斯的明减量至术前的1/2或1/3，无需服用激素)(50.0%)，3例与术前用药量相同(17.5%)，1例症状较术前加重须同时服用激素控制症状（7.5%）。胸腺瘤患者随访3个月以上，未见复发和转移。

2.2 正中开胸组 无术后出血、膈神经及喉返神经损伤等并发症，无围手术期死亡。3例患者术后转ICU行呼吸机辅助呼气(<12 h)，呼吸情况稳定后次日拔管后。3例患者术后出现较严重肺部感染，其中2例患者并发肌无力危象，进而行二次气管插管、呼吸机辅助呼气+气管切开。术后病理诊断：胸腺瘤4例，胸腺增生8例。所有患者术后全部得到随访，随访时间55～104个月，平均6 8个月，3例已停用抗胆碱酯酶药物，症状完全缓解(25.0%)，6例部分缓解(溴吡斯的明减量至术前的1/2或1/3，无需服用激素)(50.0%)，2例与术前用药量相同(16.7%)，1例症状较术前加重须同时服用激素控制症状（8.3%）。

3 讨 论

胸腺扩大切除术治疗重症肌无力疗效已被广泛认同[5]。传统开胸手术，视野暴露好，操作方便，能彻底切除胸腺及前纵隔脂肪组织，但手术创伤大，术中出血多，并发症发生率高，术后恢复慢。近年来VATS胸腺扩大切除已广泛应用于治疗重症肌无力 ，但手术安全性、可行性及近期、中远期疗效等方面存在争议。国外几个大宗病例文献报道：VATS下胸腺扩大切除术较传统手术能显著减少患者术后疼痛，缩短住院时间，减少住院费用；而术后肌无力危象发生率和症状缓解率与传统开胸手术相仿。[6]、[7]、[8]

VATS组患者手术时间与开胸组基本相仿。虽然开胸手术在直视下行胸腺切除+纵膈脂肪组织清除较VATS下方便快捷，但术者只要熟练掌握VATS下手术技巧，加之开关手术切口可节约部分手术时间，所以总手术时间较开胸直视手术未见明显延长。VATS组较开胸组术中出血量明显减少，平均只有开胸手术的5 0%。因为切除胸腺时沿组织包膜操作，纵隔脂肪血供也相对较少，所以手术本身出血很少。主要出血量来自手术切口，VATS在减少手术创伤方面优势明显。VATS组患者术后胸管放置天数及术后住院天数较开胸组明显减少，得益于VATS手术创伤小患者术后恢复快，有效减少住院费用。

重症肌无力危象是MG术后最常见的并发症，也是术后死亡的主要原因 。开胸组出现重症肌无力危象2例，VATS组无一例发生重症肌无力危象。可能与以下因素有关：1.开胸组手术切口长、创伤大，减少机体应激反应；2.开胸组术后因疼痛畏惧咳嗽，排痰不畅易引起肺部感染，增加诱发肌无力危象发生的因素，2例发生肌无力危象患者术后均发生较严重肺部感染。高珂[9]等认为肺部感染是重症肌无力患者发生重症肌无力危象的诱因，危象时又加重感染，二者交替影响；3.VATS术后疼痛轻，对呼吸功能影响小，减少了呼吸抑制。由此可见VATS手术在减少患者术后肺部感染重症肌无力危象发生上较开胸手术有一定优势。

部分学者认为开胸手术能直视下完整切除胸腺，彻底清除纵膈脂肪组织，保证术后效果。而VATS下对侧、颈部胸腺组织及对侧脂肪组织的清除难以保证彻底性，会影响手术效果。本次2组患者术后随访症状缓解率相仿，证明只要掌握了正确的手术方法，VATS治疗重症肌无力能达到和开胸手术一样的效果。

此外胸骨劈开术影响美观，很多患者尤其是年轻女性患者，难以接受手术，延误手术时机。VATS手术可弥补胸骨劈开术式不足，使这部分患者积极手术，减少重症危象发生率，提高重症肌无力治疗效果。

总之，VATS胸腺扩大切除治疗重症肌无力安全、有效，同时能减少手术创伤及术后严重并发症，是目前外科治疗重症肌无力的理想术式。

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4.de Per rot M ，Liu J，BrilV，et a1.Prognost ic signi f icance of thymomas in patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Surg，2005，76：1658—1662.

5.Zie l inski M，Kuzdza l J，Sz l ubowski A，eta1.Transcervica1.subxiphoid.videothoracoscopi c“maximal” thymectomy：operative technique and ear ly resul ts. Ann Thorac Surg，2004，78：4O4-410.

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9.高珂，陈伦元，刘丹，等.胸腔镜与胸骨正中切151行胸腺切除治疗重症肌无力的早期疗效比较.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(2)：92—95.

Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and thymectomy in the treatment of myasthenia gravis

WU Hao,DENG Xing-ming,MA Xiao-hong.Depar tment of Thoracic Surgery，Peking Universi ty ShenZhen Hospi tal，ShenZhen 518036，China

ObjectiveTo investigate the value of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)by comparing the cl inic efect of thymectomy and VATS in the t reatment of myasthenia gravis(MG). Methods 28 patients who were conf irmed to be MG preoperatively f rom July 2001 to March 2010 were divided into thoracotomy group(12 cases) and VATS group(16 cases).Thymectomy and dissect ion of al l fat tissue anter ior to pericardium were per formed in both groups.To compare the operative time，blood loss during operation，the time of postoperative drainage tube lef t in chest，postoperative hospitalization days，Complications af ter operation and the curative efect in two groups. Resu l t s In VATS group,2 cases complicated wit l I MG crisis was found in thomcomy group.There was no mor tal ity in two groups.During a fol lowup of 6-24 months，symptom was improved in 75.0% of patients in both groups . Conc l usion Maximal thymectomy with VATS is safe and feasible with the advantages of less invasion.quick recovery and good curative ef fect.It is an ideal choice for the surgical treatment of MG.

myasthenia gravis；thoracoscopy；thymectomy

R65

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.002

2010-04-10