上海市汤卜逊沙门菌流行特征分析*

王 宇,华哲云,张前龙,许学斌,王洪霞,刁保卫,阚 飙

黄浦区疾病预防控制中心(HPCDC)作为上海市的4个监测点之一,于2007年加入非伤寒沙门菌的全球监测网络(GSS)。当年10月,黄浦区中心医院实验室连续报告了3例以上的疑似相同血清型的沙门菌腹泻病例,根据监测方案开展流行病学调查,并通过GSS监测网络收集菌株的汤卜逊沙门菌血清型复核鉴定、耐药表型和脉冲场凝胶电泳(PFGE)图谱分析,确认是1起食源性暴发案例,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1 实验菌株 2006-2007年上海市GSS监测病例汤卜逊沙门菌23株(包括2007黄浦区中心医院腹泻病例分离的8株和2株食品株);大肠埃希菌ATCC25922为药敏试验质控菌株;布伦登卢普沙门菌H9812作为PFGE的分子量标准菌株,由上海市疾病预防控制中心菌种保藏室提供。

1.1.2 培养基 亚硒酸盐煌绿增菌液(SBG)、罗伯特增菌液(RVS)、木糖赖氨酸胆酸盐琼脂平板(XLD)、CHROMagarTM沙门菌显色琼脂平板(CAS)、M-H 琼脂平板、“H”相诱导软琼脂平板(上海科玛嘉微生物技术有限公司),肠道双支糖综合鉴别管和其他辅助生化鉴定试剂由本中心供应室配置。以上增菌液和平板均避光10℃以下保存,在有效期内使用。

1.1.3 试剂和仪器 沙门菌分型诊断血清50种(成都生物制品研究所)、沙门菌分型诊断血清 79种(S&A,Ltd,泰国);沙门菌诊断因子血清23种(丹麦,SSI);药敏分配器和16种抗生素纸片:四环素(TET)、头孢噻夫(EFT)、奥格门丁(AMC)、氨苄西林(AMP)、复方新诺明(SXT)、环丙沙星(CIP)、氯霉素(C)、氧氟沙星(OFX)、萘啶酸(NA)、头孢吡肟(FEP)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、庆大霉素(CN)、链霉素(S)、磺胺异恶唑(S3)、甲氧苄氨嘧啶(W)(Oxoid,英国);VitekAM-60自动生化鉴定仪(梅里埃,法国)和菌液比浊仪(西门子,德国);限制性内切酶XbaⅠ(TaKaRa,日本);SeaKem Gold琼脂糖(Cambraex Bio Rockland,美国);脉冲凝胶电泳仪CHEF mapper system和凝胶成像系统GEL Doc2000(Bio-Rad,美国)。血清和抗生素纸片均在有效期内使用。

1.2 实验方法

1.2.1 汤卜逊沙门菌(GSS)病例监测 按文献[1]和《上海市沙门菌病监测方案.2006年》中检测程序由4个监测点12家医院的肠道门诊采集粪便样品,CDC实验室完成标本分离、菌株初筛鉴定和血清分型,系统生化反应符合并且血清抗原式符合[6,7:k:1,5]者鉴定为汤卜逊沙门菌。

1.2.2 暴发病例调查 按照《上海市沙门菌病监测方案2006年》中有关流行病学调查的程序完成对检出阳性菌株的病人调查。

1.2.3 抗生素敏感性试验 参照CLSI(NCCLS)2005年的操作规程采用改良K-B法并根据抑菌圈直径判断敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。头孢噻夫(EFT)K-B法的判断结果为19≤20-23≥24mm(由Oxoid公司提供参考值)。

1.2.4 PFGE数据库 按照GSS方案要求,在中国CDC国家肠道病重点实验室按照 PulseNet规定的PFGE标准方法,完成22株汤卜逊沙门菌(包括20株腹泻株和2株食品株)的脉冲场凝胶电泳图谱和聚类分析。

2 结 果

2.1 汤卜逊沙门菌病例监测 2006年上海市GSS病例分离到1株汤卜逊沙门菌,2007年分离到22株。2007年报告的汤卜逊沙门菌列本市非伤寒沙门菌监测确认病例第3位,10月份为汤卜逊沙门菌报告病例菌株数的高峰期,共报告了13株,其中黄浦区中心医院报告10例,长宁区中心医院报告2例,浦东新区金杨社区服务中心报告1例。从发病曲线看,黄浦区中心医院报告的病例高度怀疑为一起聚集性病例。

2.2 暴发病例的流行病学调查 10例确认的病例中有8人来自黄浦区制造局路193号南联工地。该工地有建筑工人百多人,均来自浙江绍兴,饮水为自来水,住宿为简屋房,共有2层,约300m2,12人/间。旁边为自搭厨房以及用餐点。流行病学调查显示,2007年 10月4-13日陆续有11人(男6名,女5名)发生腹泻症状就诊,分别为:5日2人,9日3人,11日1人,13日3人。临床症状均表现有腹泻、稀便;另有4人同时伴有发热症状,有5人伴有呕吐症状。就诊病例中8人从肛拭中分离到汤卜逊沙门菌。通过对腹泻病例的配对调查发现,绝大多数腹泻病人明显有食用“皮蛋拌豆腐”的共同进餐史。工地生活区和就餐区经过环境整治和消毒等控制措施后,未出现后续病例。

2.3 抗生素耐药率 以16种抗生素纸片作耐药性测定,2006-2007年上海市GSS分离的23株汤卜逊沙门菌腹泻菌株(包括8株暴发病例菌株和15株散发病例菌株)中,所有菌株对四环素、奥格门丁、氨苄西林、氯霉素、萘啶酸、磺胺异恶唑的耐药率均为100%,明显高于散发菌株对抗生素的耐药率,图1。

图1 上海市汤卜逊沙门菌耐药性监测Fig.1 Drug resistance Surveillance of S.thompson in Shanghai

2.4 PFGE分型 2006-2007年上海市GSS分离的20株汤卜逊沙门菌腹泻病人株(包括黄浦区的8株)和2株汤卜逊沙门菌食品监测株(分别为猪心和猪肚)经 XbaⅠ酶切电泳后共分为15个PFGE带型。其中8株暴发菌株的电泳带型一致,显示在遗传上属于完全相同的克隆,见图2。剩余的14个PFGE带型相对应的菌株均仅有1株,分别来自汤卜逊沙门菌散发菌株(12株)和食品株(2株)。通过聚类分析显示暴发菌株和散发菌株、食品株之间的遗传相似度不高,见图3。

3 讨 论

GSS是以腹泻病例监测为基础,重点针对非伤寒沙门菌引起的“散在暴发”案例开展相关的食源性溯源调查研究的全球合作项目。汤卜逊在我国属较常见的沙门菌血清型,一般仅引起散发的食源性个案病例,出现暴发流行较少见〔2〕,但 2007年报告的22株汤卜逊沙门菌列本市非伤寒沙门菌监测确认病例数的第3位,尤其在10月初报告的8株腹泻菌株高度疑似为食源性暴发病例,有不洁饮食史(皮蛋拌豆腐)是此次暴发的主要危险因素。

现有的文献已表明汤卜逊沙门菌对大多数抗生素敏感〔3〕。而此次GSS菌株的耐药表型监测证实,暴发菌株对四环素、奥格门丁、氨苄西林、氯霉素、萘啶酸、磺胺异口恶唑6种抗生素100%的耐药,耐药性远大于散发菌株。某种程度上超过了对氨苄西林、氯霉素、链霉素、磺胺异恶唑、四环素5种抗生素耐药的定义为“超级细菌”的鼠伤寒沙门菌(DT104)的耐药性。由于国内禽畜和水产品等农产品养殖业者对抗生素的滥用和多数发达地区的腹泻病人相对容易获得抗生素的事实使某些沙门菌型为适应生态环境中而更容易获得“耐药”基因的改造。这种突变的汤卜逊是否能形成稳定的克隆株和其耐药的分子机理变化需通过在建立中的病例监测和食源性监控和而为一的网络化(China PulseNet)监测体系进行系统而深入的研究。

PFGE是建立标准化的监测体系中实验室的标准化“语言”之一。其酶切图谱系统阐述了本地区汤卜逊沙门菌株间分子水平的变化特征:腹泻株和食品株之间存在共性和个性的PFGE型谱特征。20株汤卜逊沙门菌腹泻株的优势型为12型,全部由8株暴发菌株所构成,其余12株分属12个PFGE型。2株汤卜逊食品株的PFGE型分别为9型和18型,没有与之完全匹配的腹泻株带型。暴发菌株的PFGE结果也从分子水平再次确认了上海市黄浦区2007年10月初发生的暴发病例,而缺少与之匹配的食品株的结果提示在食源性事件的调查中要重视污染食品或传染源的溯源调查。

由于沙门菌病的潜伏期长,故其引发的食源性病例具有一定隐匿性,病程较长,若发现不及时或不及时消除污染源易出现持续病例现象。本次的汤卜逊暴发病人前后病程共计9天,因集中于黄浦区中心医院就诊,同时接诊医生反映灵敏,故能及时发现疫情。有文献报道〔4-5〕:美国加州曾在1999年 3月6-31日间发生食用受污染的鲜香菜造成76人的汤卜逊沙门菌暴发病例(其中有35人表现为散发病例);2000年8月,在美国加州南部出现持续增多的汤卜逊沙门菌腹泻病例,最后确认源于1名隐性感染的食品从业人员不断加工生产被汤卜逊沙门菌污染的面包。以上信息间接说明现阶段开展食源性疾病的监测对公共卫生和实验室检测、分析及分子分型的能力的技术整合提出了新的要求。相信随着GSS项目在本地区的开展并总结、积累相关信息能继续服务和共享于本市的公共卫生保障体系的建设和2010年世博会的卫生保障活动。

〔1〕许学斌,顾宝柯,陈敏,等.沙门菌检测方法的优化〔J〕.检验医学,2007,22(6):677-680.

〔2〕顾宝柯,袁政安,金汇明,等.上海市沙门菌病流行特征分析〔J〕.环境与职业医学,2008,25(3):245-247.

〔3〕许学斌,顾宝柯,金汇明,等.免疫磁珠法检测食品中的沙门菌及分离菌株的耐药性〔J〕.中国食品卫生杂志,2006,18(3):202-204.

〔4〕Campbell JV,Mohle-Boetani J,Reporter R,et al.An Outbreak of Salmonella serotype thompson associated with fresh cilantro〔J〕.T he Journal of Infections Diseases,2001,183:984-987.

〔5〕Kimura AC,Palumbo MS,Meyers H,et al.A multi-state outbreak of Salmonella serotype thompson infection from commercially distributed bread contaminated by an ill food handler〔J〕.Epidemiology and Infection,2005,133:823-828.