肝硬化腹水并发低钠血症47例临床分析

石 莉 刘金萍

1 吉林省白城医学高等专科学校附属医院消化内科（137000）

2 吉林省白城医学高等专科学校附属医院普通外科（137000）

肝硬化腹水并发低钠血症在临床上较为常见。本文对2000年4月至2009年12月收治的肝硬化腹水并发低钠血症进行回顾性分析，以进一步探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例收集于白城医学高等专科学校附属医院消化内科。97例肝硬化腹水患者中并发低钠血症47例（48.45%），其中男性38例，女性9例，年龄28～76岁（平均41.2岁）。全部病例均符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准。肝炎后肝硬化根据Child-Pugh改良分级法，97例病人的肝功能为B级（29例）和C级（18例）。腹水出现时间为1周～4年。

1.2 低钠血症诊断标准及分度

血清钠＜135mmol/L为低钠血症[1]。131～135mmol/L为轻度，126～130mmol/L为中度，≤125mmol/L为重度。

2 结 果

2.1 血钠测定结果

轻度25例（53.19%），中度17例（36.17%），重度5例（10.64%）。

2.2 低钠血症与肝功能分级及预后关系

见表1。

表1 低钠血症与肝功能分级及预后关系

2.3 低钠血症与肝性脑病、肝肾综合征及顽固性腹水关系

见表2。

表2 低钠血症与肝性脑病、肝肾综合征及顽固性腹水关系

3 讨 论

肝硬化腹水患者容易发生电解质和酸碱平衡紊乱，最常见的电解质紊乱为低钠血症和低钾低氯血症，文献报道低钠血症发生率较高[2,3]，有学者[4]统计占75.56%。本组资料显示，低钠血症的发生率达48.45%。

肝硬化患者血钠水平下降的原因可能有[5]：①传统肝硬化腹水治疗方案中的低盐饮食导致钠盐摄入减少。②细胞外钠离子内流：长期肝功能障碍，体内三磷酸腺苷合成减少，肝细胞膜上钠泵活性降低，钠离子泵出减少，加之肝硬化患者又经常不同程度地存在低钾血症，Na+-K+置换加速，通过钠泵的Na+-K+交换机制，大量钾离子被交换出细胞膜外，钠离子则不断进入细胞膜内。③大量腹水对钠的积聚：可造成血钠相对减少。④排钠增多：长期大量应用利尿剂，长期呕吐、腹泻，反复抽放腹水。⑤内分泌紊乱：肝硬化腹水形成的早期，抗利尿激素和醛固酮被激活，形成稀释性低钠血症；晚期，心钠素浓度高于醛固酮水平，形成真性低钠血症。⑥肝肾综合征：钠泵的活性降低，导致肾小管和集合管对钠的重吸收减少。

本组资料显示：①低钠血症的程度与肝性脑病的发生率及肝肾综合征的发生显著相关。提示低血钠可能影响细胞内外渗透压，从而导致脑水肿，促使肝性脑病的发生，促进其发展；血清钠是血浆渗透压的主要组成成分，约占血浆渗透压的90%，当低血钠时血浆渗透压下降，细胞外的水分子向细胞内转移，使有效血容量锐减，而有效血容量的不足则严重影响肾脏的血流灌注，严重者导致肝肾综合征，此时若临床治疗措施为限钠利尿，则会加速肝肾综合征的发展。②低钠血症的发生与肝功能Child分级相关。重度低钠血症（血清钠≤125mmol/L）多发生于Child-Pugh分级C级患者，提示肝功能严重受损患者更易发生低钠血症，从而导致肝功能进一步恶化。也就是说，肝功能越差，则越容易并发低钠血症，而低血钠的严重程度在一定程度上也反映出肝功能的情况，二者互为因果。③严重低钠血症与顽固性腹水密切相关。④重度低钠血症经补充高渗盐水后能纠正者则预后相对较好，不能纠正者则预后差，病死率高，是预后不良的标志之一。

综上所述，肝硬化患者极易出现低钠血症，尤其是伴发腹水时更易产生，应加强防治。作者认为，在早期稀释性低钠血症阶段，应适当限水，水摄入量以补足非显性失水和尿量为限，也可酌情考虑给予渗透性利尿剂如甘露醇等，以利于排出多余水分；而在真性缺钠性低钠血症阶段，应该严格限水，增加口服钠盐的补充，同时调整利尿剂的剂量，必要时可以停止使用利尿剂，并静脉输注高渗盐水。应牢记，大剂量利尿剂不仅对减少腹水量毫无帮助，还可以导致有效血容量锐减，并造成钠盐丢失，诱发肝性脑病和肝肾综合征。应该强调，在进行上述的治疗的同时仍应严格控制摄水量，必要时可考虑输注入血白蛋白和（或）血管活性药物多巴胺等，这样对改善肝硬化患者的预后大有益处。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:794-911.

[2] 徐钊,江正辉.肝硬化腹水病人的低钠血症[J].中华内科杂志,1991,30(10):628-630.

[3] 丘肇刚.肝硬化腹水的低钠血症[J].临床肝胆病杂志,1994,10(3):165-166.

[4] 袁海宁.慢性重型病毒性肝炎电解质改变与病情预后关系[J].广西医科大学学报,1999,16(5):635-636.

[5] 王金科.肝硬化腹水的发病机理及治疗进展[J].广西医学,2000,22(6):1277-1282.