改良喉额侧部分切除喉功能重建术的实验研究

徐宏鸣 董频 李晓艳 姜彦

改良喉额侧部分切除喉功能重建术的实验研究

徐宏鸣1董频1李晓艳1姜彦1

目的 建立改良喉额侧部分切除喉功能重建术动物模型，验证其可行性。方法 解剖离体组6只实验犬的喉体，对其原始声门面积、喉额侧部分切除后缝合甲状软骨切缘后的声门面积及在双侧切缘中间嵌入软骨条后（改良术式）的声门面积进行测量，比较各组数据之间的差异。在体组对10只实验犬分别行喉裂开右侧声带切除术、改良喉额侧部分切除喉功能重建术，测量并比较各组术后声门面积，10组（每组3名）志愿者对术后犬吠声进行评估。结果 离体组：喉额侧部分切除后的声门面积19.48±7.89 mm2，较原始声门面积（39.71±13.71 mm2）明显缩小（t＝5.74，P＜0.05）；改良喉额侧部分切除后的声门面积为49.90±12.25 mm2，与原始声门面积比较差异无统计学意义（t＝2.47，P＞0.05）。在体组：喉裂开右侧声带切除术后声门面积与术前比较差异无统计学意义（Q＝0.047，P＞0.05）；改良喉额侧部分切除喉功能重建术后声门面积与术前比较差异无统计学意义（Q＝8.74，P＞0.05），与喉裂开右侧声带切除术后声门面积比较差异无统计学意义（Q＝8.78，P＞0.05）；术后实验动物叫声仍可分辨。结论 改良喉额侧部分切除喉功能重建术可有效保持喉腔正常大小，可用于喉狭窄等喉功能不良的整复。

喉额侧部分切除，改良； 重建； 喉狭窄

由于甲状软骨的存在，喉腔近似等腰三角形，喉额侧部分切除术是常用于治疗喉癌的手术方式，是指自上而下冠状位纵向切除整个喉腔的前端，包括甲状软骨的前端及其相对应位置的喉腔黏膜，其中包括声带前联合及部分声带前端，可见，该术式的切除范围近似于将三角形的顶角切除，术后喉的前后径缩短，喉腔变小，部分患者术后不能拔除气管套管，给生活带来不便。已有作者对喉额侧部分切除术进行了改良，使术后患者的气管套管拔管率明显提高，部分患者甚至避免了气管切开［1，2］。本研究在临床研究［1］的基础上，通过动物模型的建立，结合计算机技术，以证明改良喉额侧部分切除术后喉腔前端扩大，其形状从原来的三角形变为底边及高相同的梯形，能够大大增加喉腔的有效呼吸面积。

1 资料与方法

1.1 实验动物 实验动物购自上海交通大学附属第一人民医院动物研究中心。其中离体喉组选择6只健康成年比格犬，均为雄性，体重10.5～13 kg（平均12.5 kg），分别编为1～6号；在体组选择10只健康成年比格犬，2只为雌性，其余均为雄性，体重9～15 kg（平均11.95 kg），分别编为1～10号。

1.2 实验方法

1.2.1 离体组实验步骤 处死实验动物，取下喉体、切除声门上组织、完全暴露双侧声带后进行以下步骤：①在声门水平放置标尺后垂直声门拍摄照片。②距甲状软骨正中线0.2 cm处自上而下冠状位纵向切除喉腔前端，相当于切除了前20%甲状软骨及声带前份；将喉腔前端黏膜游离缘缝合固定于同侧的甲状软骨外膜，于双侧甲状软骨游离缘之间嵌入一长0.2 cm的软骨片撑开喉腔前端（改良术式）；在声门水平放置标尺后垂直声门拍摄照片。③除去上一步骤嵌入的软骨条，拉紧并缝合双侧甲状软骨游离缘（喉额侧部分切除术），在声门水平放置标尺后垂直声门拍摄照片。

1.2.2 在体喉实验步骤 动物全身麻醉后，充分暴露喉腔，然后实施以下步骤：①未作任何处理前，在声门水平放置标尺后垂直声门拍摄声门最大相照片，测量原始声门最大相。②行喉裂开右侧声带切除术，术后缝合甲状软骨切缘，在声门水平放置标尺后垂直声门拍摄声门最大相照片，测量术后声门最大相面积。③行改良喉额侧部份切除喉功能重建术（简称“改良术式”）：在“②”的基础上，冠状位纵向切除前20%喉腔，包括甲状软骨前端及相应部位的声带，将左胸舌骨肌内侧缘拉向喉腔，筋膜与左侧的喉切缘黏膜缝合，右侧声带切除后的缺损以室带扭转缝合修复，喉前部的缺损取右侧的颈前筋膜游离掀起翻向对侧，与对侧筋膜缝合关闭喉腔，使新喉腔呈近似梯形，截面积增大。在声门水平放置标尺后垂直声门拍摄声门最大相照片，测量术后声门最大相面积。

1.3 声门面积测量 离体喉的声门呈静止状态，面积比较恒定，不受呼吸运动的影响，较易测量。但赵敬等［3］指出，标尺的距离和角度对声门面积测量的影响十分巨大。因此，本实验标尺严格放置于声带同一平面，标尺展平，避免卷曲以得到较为准确的实验数据（图1）。离体组6只动物实验步骤及照片拍摄完成后，照片以AutoCAD2004图像软件进行处理。图1中白线所标注的为声门区多段线及声门区标尺标定，对单位长度进行标定后，声门区多段线所围成的面积就可以自动生成。取得以下实验数据：①离体喉原始声门面积；②离体喉额侧位部分切除后缝合甲状软骨切缘后的声门面积；③离体喉额侧部分切除后在双侧切缘中间嵌入软骨条后的声门面积（改良术式）。

在体组喉部测量方法同离体组，10只在体组动物实验步骤及照片拍摄完成后，照片以Auto-CAD2004图像软件进行处理，取得以下实验数据：①活体喉原始声门最大相面积；②活体喉裂开右侧声带切除术后声门最大相面积；③活体改良喉额侧部分切除喉功能重建术后声门最大相面积。

1.4 术后犬吠声评估 在体组所有实验动物术后饲养4周，待实验动物成形喉体完全恢复后，分别录制10只实验犬的犬吠声。将30名志愿者分为10组（每组3人），分别将10只犬的犬吠声播放给10组志愿者分辨。最后将实验动物处死，解剖喉体观察喉腔术后改变。

1.5 统计学方法 应用SAS6.12软件对离体组犬喉额侧部分切除术后及改良喉额侧部分切除术后的声门面积平均值进行配对t检验，对在体组手术前后声门面积平均值进行方差分析，并用Newman－Keuls法比较组间差异。

2 结果

2.1 离体组手术前后声门面积见表1。

离体组6只犬手术前、喉额侧部分切除术后及改良喉额侧部分切除术后的平均声门面积（¯x±s）分别为39.71±13.71、19.48±7.89、49.90±12.25 mm2，喉额侧部分切除术后的声门面积与原始声门面积比较差异无统计学意义（t＝5.74，P＜0.05）；改良喉额侧部分切除术后声门面积与原始声门面积比较差异有统计学意义（t＝2.47，P＞0.05）。

表1 离体组手术前后声门面积比较（mm2）

2.2 在体组手术前及不同术式术后声门面积比较见表2。

表2 在体组手术前后声门面积比较（mm2）

在体组手术前、喉裂开右侧声带切除术后及改良喉额侧部分切除术后平均声门面积（¯x±s）分别为38.33±17.08、38.38±20.92、29.59±15.78 mm2，对手术前后声门面积平均值行方差分析，并用Newman－Keuls法比较组间差异，喉裂开右侧声带切除术后声门面积与术前比较差异无统计学意义（Q＝0.047，P＞0.05）；改良喉额侧部分切除术后声门面积（图2）与术前比较差异无统计学意义（Q＝8.74，P＞0.05）；喉裂开右侧声带切除术后声门面积与改良喉额侧部分切除术后声门面积比较，差异无统计学意义（Q＝8.74，P＞0.05）。

图1 离体喉测量示意图

图2 改良喉额侧部分切除重建术后声门

2.3 术后犬吠声评估 术后4周10组志愿者均能判断手术组10只犬的犬吠声。处死实验动物解剖喉腔，观测喉体发现，6只（6／10）实验动物的声带前联合已靠拢，声门由近似梯形恢复到近似三角形。

3 讨论

与传统的喉额侧部分切除术不同，本研究采用的改良喉额侧部分切除喉功能重建术是利用胸骨舌骨肌筋膜修复喉腔前壁，并用胸骨舌骨肌向外扩展喉腔前缘，该术式既恢复了喉腔的完整性，又扩大了术后的声门面积，从而使气管切开得以避免，即使临床上尚有部分患者在行改良喉额侧部分切除术时为了安全起见，作了气管切开术，但其术后的拔管率较传统手术有明显的提高［1，2］。

为了明确改良喉额侧部分切除术后声门面积是否与正常声门大小相近，本研究建立了离体组和在体组改良喉额侧部分切除术动物模型，离体组实验动物的喉腔通过计算机软件可以准确测量，在体组实验动物正常呼吸时，声门面积随呼吸运动而变化，为保证原始声门面积不受呼吸的影响，取得比较稳定可靠的实验数据，本实验采用了照相连续拍摄的方法，当标尺放置完毕后在整个呼吸相对声门进行连续拍摄多张相片，选取其中声门面积最大的相片作为实验数据的来源。如照片连续拍摄仍不能有效取得声门最大相数据，则结合摄像技术，取得声门面积在整个呼吸相中的动态数据，再逐祯选取声门最大相数据，保证了所有数据均来自于同一呼吸状态，从而将呼吸运动对实验数据的影响减到最小。从实验结果看，无论是离体组还是在体组，行改良喉额侧部分切除术后实验犬的声门面积均与手术前无明显差异，说明改良喉额侧部分切除术能较好的保持喉腔大小，防止术后声门狭窄，可有效避免术前行气管切开术。

从理论上分析，改良喉额侧部分切除喉功能重建术，扩大了声带前联合，减小了声带发声的有效发声面积，与传统的额侧位喉部分切除术比较，术后的发声可能较差。但是，从本实验结果看，10组志愿者均能准确辨认出10只实验动物术后的犬吠声，且处死实验动物解剖喉体发现，超过半数实验动物的声带前联合已靠拢，声门由近似梯形恢复到近似三角形，说明声带的发声面积在术后有一定程度的恢复。可见，改良喉额侧部分切除术后能较好的保留喉的发声功能。

然而，仅通过实验动物很难对嗓音进行量化的评价。针对改良喉额侧部分切除术后嗓音的改变，在今后的临床工作中可进一步利用嗓音声学分析、GRBAS分级、嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）等主客观评价方法对该手术后患者的发声功能进行量化评估，进一步了解该术式对喉发声功能的影响。

总之，动物实验证实，不做气管切开的改良喉额侧部分切除喉功能重建术具有可行性，切除前20%的声带及甲状软骨是安全可靠的。非气管切开下改良喉额侧部分切除术为一种创伤小而有效的喉部分切除方法。

1 董频，王强，李晓艳，等.非气管切开下改良额侧位喉部分切除重建术［J］.中华肿瘤杂志，2007，29：707.

2 Dong P，Li X，Xie J，et al.Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2009，141：70.

3 赵敬，潘燕，李桥，等.测量距离和角度与喉动态镜图像关系的实验研究［J］.生物医学工程研究，2005，24：21.

（2009－09－17收稿）

（本文编辑 周涛）

The ExperimentaI Study of Modified FrontoIateraI PartiaI Laryngectomy without Tracheotomy

Xu Hongming，Dong Pin，Li Xiaoyan，Jiang Yan
（Department of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery of Shanghai Jiao Tong University AffiIiated First PeopIe’s HospitaI，Shanghai，200080，China）

Objective To build an animal model in order to investigate and to highlight new developments in the treatment of early true vocal cord cancer with modified frontolateral partial laryngectomy without tracheostomy.Methods The larynges of 6 canines｀were excised.The data of all 6 canines were compared to establish the theoretical model to confirm the feasibility of modified frontolateral partial larnygectomy without tracheotomy.Also the data of all 10 canines were compaired to confirm the feasibility of modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy in vivo.The voice of all 10 canines were studied after operations.ResuIts For the Ex vivo group，the areas of 6 canines｀excised larynxes in the initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy but with the closed cartilage showed significant deviation（t＝5.74 P＜0.05）.The areas of 6 canines｀excised larynx in initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy and with the cartilage open showed no significant deviation（t＝2.47 P＞0.05）.In the vivo group，the areas of 10 canines｀larynges in initial state and after right chordectomy with laryngofission showed significant deviation（Q＝0.047 P＞0.05）.The areas of 10 canines｀larynx in the initial state and after modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy showed no significant deviation（Q＝8.74 P＞0γ.05）.The voice of all the 10 canines after operations can be recognized by 10 groups of volunteers.ConcIusion Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheostomy is an expeditious and highly successful means of eradicating early and selected invasive glottic squamous cell carcinomas.

Frontolateral partial laryngectomy，modified； Reconstruction； Larngeal stenosis

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.014

R767.91

A

1006－7299（2010）04－0359－04

1 上海交通大学附属第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（上海200080）

徐宏鸣，男，浙江人，住院医师，主要研究方向为头颈肿瘤。