加压骑缝钉克氏针治疗经舟骨月骨周围骨折脱位

沈 华 蔡嬿娴 王永春 张兆峰 沈尊理

加压骑缝钉克氏针治疗经舟骨月骨周围骨折脱位

沈 华 蔡嬿娴 王永春 张兆峰 沈尊理

目的探讨加压骑缝钉克氏针内固定治疗经舟骨月骨周围骨折脱位的临床疗效。方法2006年2月至2008年9月，我们采用加压骑缝钉克氏针内固定治疗11例经舟骨月骨周围骨折脱位患者，年龄18～39岁。术中采用克氏针固定月骨、头状骨，单夹骑缝钉固定舟骨，加压矫正分离移位，术中同时修复关节囊和韧带。术后8周拔除克氏针开始活动，6～12个月根据舟骨愈合情况取出骑缝钉，术后随访6～24个月。结果术后通过腕关节活动度、手握力、用力后腕关节疼痛程度、X线片和CT检查评价治疗效果，患者术后腕关节活动及手握力良好。影像学检查舟骨骨折均骨性愈合，骨折愈合时间4-10月。结论加压骑缝钉克氏针内固定治疗经舟骨月骨周围骨折脱位，直视切口手术，操作简便可靠，可同时修复韧带，并可减少术后并发症，是目前较好的治疗手段之一。

腕关节骨折舟骨月骨周围脱位克氏针骑缝钉

经舟骨月骨周围骨折脱位在临床上较为少见，因为漏诊、误诊以及不及时或不恰当的治疗，易导致骨折不愈合，从而产生创伤性骨关节炎、腕关节不稳等并发症[1－2]。2006年2月至2008年9月，我科采用加压骑缝钉克氏针内固定技术，共治疗11例经舟骨月骨周围骨折脱位患者，术后治疗效果良好，患者满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，其中男9例、女2例，年龄18～39岁，平均32岁。右侧7例，左侧4例。伤后就诊时间为1～32 d，平均10 d。致伤原因：车祸2例，高空坠落3例，剧烈运动时摔伤6例。术前、术后均进行常规X线及CT或三维CT检查。

1.2 诊断

结合病史、体征与典型X线表现，此类患者不难诊断。临床表现为腕关节肿胀畸形，关节屈伸受限，部分有正中神经受压导致的手麻木症状。舟骨骨折的影像学检查以腕关节正侧位、Stecher位X线摄片及CT斜矢状位检查最为重要[3－4]。X线片可见腕关节缩短，头状骨与桡骨距离变近，头状骨、钩骨与月骨部分重叠，舟骨骨折并伴有移位，骨折远端随头状骨向后脱位，而骨折近端与桡骨、月骨关系保持正常。本组中有8例为经舟骨月骨周围骨折背侧脱位（图1），3例为掌侧脱位型。

1.3 治疗方法

本组均采用单夹加压骑缝钉（Uniclip）克氏针内固定（图2）技术进行治疗。手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，气囊止血带止血。术中先行闭合复位，拔伸牵引腕关节按压远排腕骨向掌侧或背侧使腕骨复位。手术入路选择从手背桡侧经腕背向前臂远端尺侧行“S”形切口。在拇长伸肌腱侧方将伸肌支持带切开，然后将肌腱游离并向两侧牵开，显露并纵行切开背侧关节囊，使脱位腕骨及月骨充分暴露,彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及移位的骨折块复位。用克氏针经头状骨、三角骨穿针至月骨行内固定，或由桡骨远端桡背侧穿入,至月骨、头状骨作内固定，以消除合并韧带损伤引起的骨折不稳定。术中C臂检查，确定克氏针固定无误后，再行舟骨骨折内固定，将钻套两脚固定于舟骨远近两端，弧度紧贴舟骨使之不滑动，位置确定后在钻套内钻孔，测量骨孔长度后选择相对应的骑缝钉固定骨折，在菱形钉臂上加压使骨折端紧密对合。松止血带，确定无活动性出血后，缝合关节囊和伸肌腱支持带。闭合伤口，前臂石膏托固定腕关节，术后8周拔除克氏针，并开始腕关节功能训练。术后6～12个月，根据舟骨愈合情况取出骑缝钉，从原切口进入，剪断骑缝钉钉臂，拔出即可。

图1 经舟骨月骨周围骨折脱位术前X线正、侧位片

图2 加压骑缝钉克氏针内固定术后X线正位片(左)术后8周克氏针取出术后X线侧位片(右)

图3 术后8个月，骑缝钉取出后X线正、侧位片

2 结果

本组全部病例术后随访6～24个月。术后评价方法包括腕关节活动度、手握力、用力后腕关节疼痛程度、X线摄片和CT检查。本组患者术后腕关节活动均正常或接近正常，手握力良好，仅2例在用力后腕关节有轻度疼痛。影像学检查示舟骨骨折均骨性愈合，未发现月骨坏死（图3）。骨折愈合时间4～10个月，平均6.2个月。

3 讨论

经舟骨月骨周围骨折脱位多见于青壮年，腕关节背伸着地时，外力通过腕部作用于掌骨近端及远排腕骨，造成腕部掌背侧韧带破裂，导致头状骨从月骨关节面脱出并向背侧移位。由于掌侧韧带厚且坚强，是稳定腕关节的主要韧带，向掌侧脱位非常少见。解剖学研究证实，舟骨中部细小，暴力作用下容易骨折，同时由于舟骨在腕关节中跨越远近两排腕骨，一旦因间接外力造成非生理性过伸及内收，舟骨容易受到嵌压而发生骨折，尤以舟骨中部骨折最为多见[5－6]。X线片上可见月骨、舟骨与桡骨远端关系正常，而其他腕骨向背侧或掌侧脱位，远、近排腕骨形成的平行线（Gilula弓）被破坏，形成掌侧或背侧嵌入段不稳定（VISI/DISI）。由于创伤造成骨折脱位，伴有腕关节囊和韧带严重损伤，保守治疗石膏外固定后有较高的骨不连及舟骨近端骨坏死发生率，临床上多主张手术治疗。研究表明，腕骨间韧带（如，桡舟月韧带、桡头月韧带等）是维持腕关节稳定的重要结构，修复腕关节囊和韧带，有利于重建腕骨的屈伸柱和运动柱。舟骨、月骨的滋养血管经韧带和关节囊的附着部位进入骨内，故修复韧带关节囊对于骨折后血运的恢复有重要意义[7－8]。我们在术中均精细修复腕关节囊和韧带，重建腕关节的正常排列结构，并用克氏针固定头状骨和月骨以维持腕骨间的稳定，有利于韧带和关节囊的修复。

有研究者比较了掌背侧手术入路对舟骨血运的影响，认为掌侧入路对舟骨血供影响较小；但也有学者认为背侧入路对血供及舟骨愈合无明显影响[9－10]。我们发现，背侧入路手术视野清晰，操作方便，直视下能较好地修复背侧的桡舟头或舟月及韧带关节囊，同时行舟骨内固定，手术在单一切口下便可完成。而Herbert螺钉、Bold或Martin螺钉均需另作掌侧切口以切开舟三角关节囊，从舟骨结节部拧入螺钉。舟骨的血供主要来自桡尺动脉的分支，分别从结节部和腰部进入。骑缝钉在舟骨背侧用套筒钻孔固定，套筒两脚具有弧度，固定切实而不滑动，钻孔一次便可完成，不影响结节部和腰部血运。Herbert螺钉等在结节部可能需要多次钻孔定位，造成对舟骨血供的影响，如果克氏针穿透骨皮质则选择的螺钉过长,导致螺钉进入桡腕关节内，引起腕关节疼痛；克氏针偏斜则导致螺钉不在舟骨中央，影响螺钉加压效果。单夹骑缝钉植入后，可以对骨折端起加压固定作用，并能对抗肌肉牵拉或关节位置改变而产生的骨折部位的张力，始终保持骨折端的紧密对合，促进骨折愈合。本组病例术后随访发现，舟骨、月骨复位良好，舟骨骨折骨性愈合，未发生骨折不愈合。

单夹加压骑缝钉克氏针内固定治疗经舟骨月骨周围骨折脱位有如下特点：①手术操作简单，单一切口即可固定舟骨，恢复头舟月解剖关系，修复背侧关节囊和韧带，保障舟骨、月骨血供而避免缺血坏死；②舟骨在直视下准确定位固定，避免反复穿刺定位影响血供，骑缝钉具有持续加压优点，促进骨折愈合；③术后6～8周拔除克氏针后，腕关节就可进行功能训练，有利于骨折愈合和功能康复。本组病例均为经舟骨月骨周围背侧脱位，舟骨为中部骨折，骑缝钉可固定远近骨折端，但对于形成较小骨块的舟骨骨折患者不适合。本方法的治疗费用与使用Herbert钉等相近，一般需再次手术取出。

本组病例数有限，对于治疗其他类型骨折还有待进一步研究。

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Uniclip and K-wires for Trans-scaphoid Perilunate Fracture with Dislocation

SHEN Hua,CAI Yanxian,WANG Yongchun,ZHANG Zhaofeng,SHEN Zunli.Department of Plastic Surgery,Shang First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.

ObjectiveTo evaluate the role of uniclip and K-wires in the management of trans-scaphoid perilunate fracture with dislocation.MethodsFrom February 2006 to September 2008,a retrospective study was done in 11 patients of trans-scaphoid perilunate fracture with dislocation.All patients were treated with uniclip and K-wires,aging 18 to 39 years.Scaphoid was fixed by an uniclip with pressure after dislocation were reduced;and a k-wire was placed from the capitate into the lunate to maintain reduction.Articular capsule and ligament were also repaired during the operation.Wrist joint began to activate at 8 weeks postoperatively following the k-wire was took away.The X-ray films showed that the scaphoid bony began to fuse and the uniclip was removed.All the 11 patients were followed up for 6-24 months.Results Curative effects were assessed by Wrist examination including wrist range of motion,grip strength,pain,X-ray views or computer tomography.The scaphoid fracture healed in all cases 4-10 months after operation.The range of movement of the wrist and grip strength was good.ConclusionOpen reduction and internal fixation with uniclip and K-wires obtained satisfactory results in terms of anatomical restoration,the repair of articular capsule and ligament.It has superiority over other methods with more stability,direct viewing and less complications.

Wrist;Injuries;Scaphoid;Perilunate dislocation;K-wirse;Uniclip

R683.41

A

1673－0364（2010）01－0035－03

2009年11月21日；

2010年1月8日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.011

200080上海市上海交通大学医学院附属第一人民医院整形科。