乳腺癌改良根治术同期乳房重建的安全性和患者满意度评价

李文英 闫继霞 曹淑红 张晓峰 庞艳玲 宋春惠

乳腺癌改良根治术同期乳房重建的安全性和患者满意度评价

李文英 闫继霞 曹淑红 张晓峰 庞艳玲 宋春惠

目的观察乳腺癌改良根治术同期行背阔肌肌皮瓣乳房重建的临床效果，评价患者满意度。方法选择病理确诊的乳腺癌患者22例（重建组），行腺癌改良根治术并同期行背阔肌肌皮瓣乳房重建术；匹配同龄、同学历、同TNM肿瘤分期的非乳房重建患者22例作对照（对照组），以Harris标准评价重建乳房的美容效果。随访3年，观察癌组织局部复发转移情况；对患者术后6个月、12个月、24个月和36个月的满意度进行评价。结果两组3年均无肿瘤局部复发及远处转移。乳房重建组“优”、“良”、“一般”分别为14例、5例和3例，患者满意度高于对照组（P＜0.05），不同时间点的满意度评分无统计学差异（P＞0.05），时间因素和分组因素无交互作用（P＞0.05）。结论乳腺癌改良根治术同期行背阔肌肌皮瓣乳房重建，不但保证了肿瘤治疗的效果，而且患者的形体美，满意度高。

乳腺癌改良根治术乳房重建满意度

乳腺癌改良根治术后所致的乳房缺失，破坏女性形体美，导致患者术后产生不同程度的心理紊乱。乳腺癌诊治技术的发展也使乳腺癌的治疗从单一的根治性手术发展到目前的保乳术和乳房重建术[1]。乳腺癌改良根治同期行自体组织移植乳房重建，不但能够满足肿瘤治疗的要求，而且弥补了患者乳房缺失的遗憾，提高了术后的生活质量。本研究旨在评价乳癌改良根治术同期行背阔肌肌皮瓣乳房重建术的治疗效果和安全性。

1 对象与方法

1.1 患者资料

2002年3月至2006年1月，我院乳腺外科行乳腺癌Ⅰ期乳房重建患者22例（重建组）。术前穿刺活检确诊15例，术中快速病理切片确诊7例。年龄35～46岁；右侧9例，左侧13例。肿瘤位置：外上象限11例，外下象限5例，内上象限2例，内下象限4例。病理类型：浸润性导管癌l2例，浸润性小叶癌2例，髓样癌3例，单纯癌5例；TNM分期：0期1例，Ⅰ期7例，Ⅱ期14例。病理证实腋窝淋巴结阳性5例。重建组患者均符合下列条件：①经病理证实为乳腺癌；②患者有同期行乳房再造要求；③肿瘤单发、与胸肌及表面皮肤无粘连，直径≤3 cm；④肿瘤边缘至乳晕边缘的距离＞2cm；⑤乳头无溃烂内陷。

按1∶1比例匹配同龄（≤1岁）、同文化程度、同TNM分期的单一乳腺癌改良根治术患者作为对照（对照组）。

1.2 手术方法

重建组均行乳腺癌改良根治术，同期行背阔肌肌皮瓣乳房重建术。患者仰卧位，全麻。首先剥离乳房皮瓣，厚度0.5～1.0 cm，分离至乳房下皱襞并保留，切除胸大肌筋膜及乳腺组织，清除胸大肌、胸小肌间的脂肪、淋巴组织。常规清扫腋窝淋巴结至Ⅱ级水平。术中切缘做冰冻病理切片检查，若阳性应再扩切，直至无癌组织残留。然后，患者健侧卧位，切开皮肤，保留皮下厚度0.5 cm的脂肪，参照被切除的乳腺组织大小，扇行切取背阔肌瓣，经皮下隧道转移到胸壁，缝合固定于胸大肌后间隙，放置负压引流管，缝合皮肤。7～14 d后引流量少于20 mL/d时，拔除引流管。术后适时肩部功能锻炼。术后化疗13例，5例腋窝淋巴结阳性者行辅助放疗。对照组行单纯乳腺癌改良根治术。

1.3 疗效评价

采用Harris标准评价重建乳房美容效果[2]。优：重建乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意。良：重建乳房与健侧乳房大小相差不多，着装后双乳无明显区别，患者比较满意。一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳无明显区别患者不满意。差：重建乳房严重变形。

术后，全部患者均随访3年，记录生存、局部复发或转移等情况。采用百分制，术后6个月、12个月、24个月和36个月为测评时间点，由患者本人对手术效果进行评分[3]，评分越高表示术后满意度越高。

1.4 统计处理

利用SPSS 16.0统计软件，对各时间点患者满意度评分比较，采用重复测量设计方差分析，绘制趋势变化轮廓图。

2 结果

2.1 美容效果和安全性评价

重建组22例乳房重建均获成功，术后2周重建乳房触觉开始恢复，3个月时感觉功能基本恢复正常，6个月时重建乳房基本定型，手感良好。重建组22例中，优14例，良5例，一般3例，差0例。重建组并发切口皮缘局限性缺血坏死1例，皮下积液2例，经处理后均痊愈。两组所有患者均获得3年随访，均无肿瘤局部复发及远处转移。

2.2 患者术后满意度评价

重建组术后6个月患者满意度评分68～99分，平均（85.91±6.85）分；对照组54～86分，平均（72.50±8.31）分，频数分布见图1。重复测量方差分析显示，不同时间点的满意度评分无统计学差异（P＞0.05），分组因素有显著统计学意义（P＜0.01），时间因素和分组因素无交互作用（P＞0.05），即两组满意度评分变化趋势平行（图2）。

图1 术后6个月时两组患者满意度评分频数分布直方图比较

图2 两组术后满意度评分趋势变化轮廓图

3 讨论

乳腺癌患者不但要承受癌症本身可能危及生命的威胁，还要承受因治疗失去乳房这一重要女性器官的压力，患者多有不良情绪，迫切需要乳房再造。林慧等[4]对90例的乳癌患者的调查显示：乳腺癌术后患者自我形象紊乱的发生率达53%，其中75%有乳房重建的需求。因此，乳腺癌治疗中的乳房重建越来越受到医患双方的关注。

3.1 乳腺癌改良根治术同期背阔肌肌皮瓣乳房重建的优点

根据乳房重建时机划分，乳房重建有Ⅰ期（同期）重建和Ⅱ期（延期）重建。根据乳房重建的组织来源分为自体组织重建和假体重建。本组患者乳腺癌改良根治术同期行乳房重建术，属于自体组织Ⅰ期乳房重建，其优点如下[5]：①避免了2次手术，节省医疗费用，总体住院时间缩短；②Ⅰ期重建乳房可利用切除手术时保留的部分皮肤，使术后的美容效果更佳；③患者易将再造的乳房视为身体的一部分，从而减少了心理障碍的发生率，提升了术后的生活质量；④对术后综合治疗及预后无明显影响；⑤背阔肌的血供主要来自胸背动、静脉，有同名神经伴行，血管蒂长、口径大、解剖位置恒定、变异小、易于切取，术中操作简单，安全，瘢痕隐蔽，不应用乳房假体即可获得良好的乳房外形[6]，避免了因使用假体带来的不良并发症[7]。乳腺癌改良根治术同期行乳房重建术，能在保证乳腺癌治疗效果的同时，尽可能地保持女性形体外观。

3.2 同期乳房重建的安全性

大样本的跟踪调查证明，对早、中期未累及局部皮肤的乳腺肿瘤患者，保乳术和同期乳房重建术既能达到肿瘤根治性切除的标准，又能保留乳房美观的外形，且安全性高，不影响患者的术后生存率。郭祯等[10]对49例的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者进行乳房重建，并与同期58例乳房改良根治术患者随访5年，研究结果显示，在生存率、远处转移率、局部复发率方面，两组差异无统计学意义。本研究对所有病例随访3年，均无肿瘤局部复发及远处转移，提示乳腺癌改良根治术同期行背阔肌肌皮瓣乳房重具有和单纯乳腺改良根治术同样的安全效果，符合文献报道。

3.3 重建乳房的美容效果和患者满意度

重建组患者术后评价，“优”、“良”和“一般”分别为14例、5例和3例，说明术后的美容效果良好。以往评价乳房再造的效果多聚焦于术后形态学上的模拟，相关研究认为乳房再造的效果不应当仅以医生的审美观为标准[11-12]，患者的术后长期满意度至关重要。所以，本研究动态追踪了患者术后满意度。结果显示分组因素有统计意义，术后6个月、12个月、24个月和36个月，患者满意度变化无明显差异。重建组患者总体满意度高于对照组，且满意度随时间变化的趋势不大，即乳房重建能够保存长期的术后满意度。

3.4 适应证和局限性

由于乳房重建不是单纯的美容手术，必须在肿瘤控制的前提下达到器官功能的保留。只要符合乳腺癌手术条件、术后有明显乳房不对称并且有乳房重建要求的患者，都适合即刻行乳房重建。从肿瘤因素考虑，应包括0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期可以行乳腺癌手术的患者。乳腺癌患者肿瘤已侵犯胸壁，或胸壁很可能会有肿瘤复发者均不应行即刻乳房重建。另外，背阔肌肌皮瓣提供的组织量相对少，适用于乳房体积较小或不能用其他自体组织重建的患者。其缺点在于若术后病理证实需要放疗，会对重建乳房的外形、质地、体积以及对称性等产生一定的影响，严重时可发生皮瓣坏死、移位等，导致重建失败[13]。如果术后患者需要放疗，即刻乳房再造会增加放疗计划设计的难度[14]。

3.5 乳房重建前后的护理

要求行乳房重建术的乳腺癌患者对重建乳房的效果有较高的期待和希望[15]，如果其心理预期不能完全达到，那么术后会不可避免地产生严重抑郁、悲观等情绪[16]。因此，术前需向患者解释手术的优缺点，同患者多交流，知晓患者的审美观点，向患者讲明术后的效果[17]。我们采用认知重建、向下比较、角色转换、放松训练、康复患者示范、言语暗示、正强化、分散注意等方法进行心理认知矫正和干预[18]，效果满意。

随着人们物质生活与精神文明的提高，乳腺癌的治疗目的不仅仅是延续生命，而且要求改善生活质量。乳腺癌改良根治性术后同期行乳房重建，在保证安全的基础上，恢复了患者的形体，改善了患者的生活质量，更符合生理-心理-社会医学模式3方面总体健康状况的要求，正越来越多地被患者所接受[19]。

[1]缪芳芳,陈玉梅,潘婧婧,等.1例乳房改良根治加Ⅰ期乳房重建术的术后护理[J].护理与康复,2007,6(11):788-789.

[2]王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建的临床应用[J].中华乳腺病杂志(电子版),2008,2:279-288.

[3]孙发林,卜世崇,马克,等.两种术式治疗慢性泪囊炎疗效和满意度对照[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2009,16(5):269-272.

[4]林慧,刘孟丽,付斌.乳腺癌患者术后自我形象紊乱与重建需求调查及护理干预[J].护理学报，2007,14(6):23-24.

[5]唐一吟,邹天宁,周绍强,等.保留皮肤的乳腺癌改良根治术Ⅰ期假体植入重建乳房的探讨[J].临床军医杂志,2009,37(4):571-573.

[6]袁湘斌,林子豪,赵耀忠,等.背阔肌肌皮瓣在组织修复和乳房再造中的应用[J].第二军医大学学报,2005,26(1):54-55.

[7]褚东明,王晔,卫正洪,等.乳腺癌改良根治术Ⅰ期扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造[J].中国癌症杂志,2008,18(1):66-67.

[8]高月平,林哲莹,傅俊惠,等.乳癌改良根治术同期背阔肌移植乳房再造术的围术期护理[J].护理学杂志(外科版),2006,21(12): 27-28.

[9]洪晔,王慧琳,王建平.乳腺癌改良根治术患者的体象影响因素[J].中国肿瘤,2006,15(11):235-237.

[10]郭祯,刘林蟠,赵军.乳房重建对乳腺癌患者生活质量的影响[J].中国实用医刊,2008,35(10):19-20.

[11]徐华,董佳生.自体组织乳房再造中乳房形态的塑造[J].组织工程与重建外科杂志,2007,3(2):118-119.

[12]Shaikh-Naidu N,Preminger BA,Rogers K,et al.Determinants of aestheticsatisfactionfollowingTRAMandimplantbreastreconstruction [J].Ann Plast Surg,2004,52(5):465-470.

[13]杨昭志,郭小毛.放射治疗对乳腺癌术后乳房重建的影响[J].中国癌症杂志,2008,18(7):552-555.

[14]Motwani SB,Strom EA,Schechter NR,et al.The impact of immediate breast reconstruction on the technieal delivery of postmastectomy radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(1):76-82.

[15]Elder EE,Brandberg Y,Bjorklund T,et al.Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction:a prospective study[J].Breast,2005,14(3):201-208.

[16]Sheehan J,Sherman KA,Lam T,et al.Association of information satisfaction,psychological distress and monitoring coping style with post-decision regret following breast reconstruction[J]. Psychooncology,2007,16(4):342-351.

[17]吴耀忠.硅胶假体植入乳房重建在乳腺癌改良根治术中的应用[J].中国现代医药杂志,2009,11(2):95-96.

[18]肖春花,卢国华,张学慧,等.心理干预对乳腺癌术后乳房重建患者心身症状的影响[J].中华乳腺病杂志(电子版),2008,2(6):14-17.

[19]齐彦文,李健宁,李比.乳腺癌术后即刻乳房重建的适应证及手术方法的选择[J].中国美容医学,2009,l8(4):568-570.

Safety and Patients Satisfaction in Breast Cancer Patients with Immediate Reconstruction after Radical Mastectomy

LI Wenying,YAN Jixia,CAO Shuhong,ZHANG Xiaofeng,PANG Yanling,SONG Chunhui.Department of Breast Surgery, Pingdingshan Second People′s Hospital,Pingdingshan 467000,China.

ObjectiveTo evaluate the therapeutic outcome and patient satisfaction in breast cancer patients with immediate reconstruaction after radical mastectomy.MethodsTwenty two patients with breast cancer were treated by immediate reconstruction of latissimus dorsi musculo-cutaneous flap after radical mastectomy(group A).Twenty two patients with breast cancer were treated by radical mastectomy(group B).ResultsAccording to Harris for cosmetic effect of reconstructive breasts and according to postoperative satisfaction surveyor′s rod for patient satisfaction.In group A,the results were classified as excellent in 14 cases,good in 5 cases and fair in 3 cases.There were no local recurrence and distal metastasis in both groups.There was significant difference in satisfaction scoring between group A and B(P＜0.05),but no significant difference in different period after operation(P＞0.05).ConclusionRadical mastectomy with immediate reconstruction of latissimus dorsi musculo-cutaneous flap has advantages of satisfactory results,cosmetic appearance and patient satisfaction.So it is an ideal and reliable choice for breast reconstruction.

Breast cancer;Modified radical operation;Breast reconstruction;Satisfaction

R655.8

A

1673－0364（2010）01－0045－04

2010年1月8日；

2010年2月5日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.014

467000河南省平顶山市平顶山市第二人民医院乳腺外科。