颈动脉支架成形术、盐酸多奈哌齐对脑梗塞患者认知功能的影响

李水彬 成刚卫 吴灵芝 赖舒帆

脑梗死后认知障碍是影响患者康复质量和导致血管性痴呆的重要原因，相关危险因素和防治研究已屡见报道，尚未见循证医学证实的有效干预措施，盐酸多奈哌齐能改善脑梗塞患者的认知功能亦有许多报道。本文以支架血管成形术后的脑梗塞患者为研究对象，与使用盐酸多奈哌齐治疗的脑梗塞患者为参照对象，探讨支架血管成形术和盐酸多奈哌齐对脑梗塞患者认知功能的影响程度，旨在为脑梗死患者认知功能的康复和血管性痴呆的防治提供一条新的途径和治疗依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选自2005年5月至2009年8月期间在我院神经内科的住院患者。符合全国脑血管病诊断标准，经头部CT或MRI扫描证实的脑梗死患者，用简易精神状态量表(MMSE)确定患者有认知功能障碍者入组;再根据2005年2月中华医学会神经外科分会、中国医师协会神经外科分会、中国医师协会神经内科分会共同制定的《介入神经放射诊断治疗规范》确定支架成形术入组患者，共计21例，其中男15例，女6例，年龄59～86岁，平均(74.8士6.1)岁;未行支架术者归入安理申组，共计25例，男14例，女11例，年龄59～87岁，平均(73.2±5.8)岁。既往有认知障碍史、精神异常或语言障碍不能配合检查者除外。两组患者的性别、年龄、初次MMSE评分及ADL评分，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 支架治疗 局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，行全身肝素化。将8F导引导管送至颈动脉狭窄段附近。行血管造影，测量血管狭窄段的长度及直径，选取适合于病变的支架，将微导丝小心通过颈动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，将自膨胀支架跨过狭窄部位，支架1/3位于狭窄以上，2/3在狭窄近端送置于狭窄血管段后，缓慢释放支架。对于有严重狭窄的患者先用球囊进行预扩张。最后行血管造影，了解放置支架后的血管狭窄段和远端的血流情况。

1.2.2 安理申组给予盐酸多奈哌齐5 mg/d，共3个月。所有入选患者康复期均只给予控制血压、血脂、血糖等脑血管病危险因素基础，未采用其他针对改善认知功能障碍的措施。

1.3 统计学处理 用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，各组数据以均数±标准差()表示，计数资料分析应用χ2检验，计量资料分析采用方差分析或t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗3月后支架组和安理申组的MMSE评分、ADL评分均有明显提高，与治疗前相比有统计学意义;支架组MMSE评分、ADL评分较安理申组相比亦有明显提高(P＜0.05)。见表 1、表 2。

安理申组和支架组在治疗过程中无死亡，支架组无脑梗塞、出血等并发症发生;安理申组治疗期间有3例患者出现头晕、恶心、失眠等不良反应，一周左右后症状自然消失。服用多奈哌齐期间，所有患者生命体征稳定，3月后复查肝肾功能、心电图无异常表现。

表1 支架组和安理申组治疗前后MMSE评分比较

表2 支架组和安理申组治疗前后ADL评分比较

3 讨论

近年来颈动脉粥样硬化与认知功能障碍的关系备受关注，多数研究显示颈动脉粥样硬化会导致认知功能障碍［1］，甚至可以发生在其他临床症状出现之前，因此如何预防和改善老年人认知功能障碍，提高广大患者的生活质量，成为国内外关注的热点。

国内外众多研究显示，颈动脉粥样硬化性狭窄导致认知功能障碍的可能机制有:(1)颈动脉粥样硬化性狭窄导致慢性脑血流低灌注状态，出现患侧颅内动脉灌注压下降，血流速度减低，以大脑中动脉的变化最为明显，表现为患侧大脑中动脉峰值血流速度下降［2］。慢性脑血流灌注不足时脑内海马、额叶乙酰胆碱系统含量减少被认为与认知功能障碍有关，临床上患者出现认知功能障碍［3］。(2)颈动脉狭窄引起的慢性缺血状态可导致白质弥散性脱髓鞘、轴突变性和神经胶质增生，而且脑白质病变已经被认为是认知功能障碍的机制之一［4，5］。(3)大于70%的颈动脉狭窄会伴有无临床症状的微小栓子，在血流不断冲击下到达血管远端，堵塞远端血管形成多发的小梗死灶。这些无临床症状的腔隙性梗死灶使患者额叶功能受损，出现认知功能障碍［6］。(4)潜在的血管疾病和其他危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟和脂代谢紊乱均为颈动脉狭窄的危险因素，其中上述危险因素也与认知功能下降有关。

另外，研究还发现，脑梗死患者认知功能障碍与胆碱能神经系统的损害相关:脑内的胆碱能神经纤维束分别投射至大脑皮质杏仁核，这些通路上的脑梗死可阻断胆碱能神经传导，使认知功能相关区域，如海马、颞叶、顶叶、额叶的乙酰胆碱活性下降，造成学习、记忆等认知功能衰退。安理申是一种可逆的、相对特异性乙酰胆碱酯酶抑制剂，它可有效选择性抑制中枢神经系统中乙酰胆碱的降解，改善脑梗塞患者的认知功能障碍。

本研究显示，服用安理申12周后患者的MMSE评分、ADL评分明显提高，与治疗前相比有统计学意义，说明安理申能改善患者的认知功能障碍，提高患者的生活质量。安理申主要不良反应为胆碱能兴奋表现:恶心、头晕、失眠等，但可自行缓解。12周后实验室检查、心电图等无异常表现。说明安理申安全性好、耐受性高，是治疗脑梗死所致认知功能障碍的较好药物。

本研究显示:支架治疗后12周患者的MMSE评分、ADL评分明显提高，与治疗前相比有统计学意义，说明支架血管成形术能改善患者的认知功能障碍，提高患者的生活质量。支架术与安理申治疗相比，亦有较明显的效果(P＜0.05)。原因可能是颈动脉支架血管成形术能解除动脉的狭窄，且随着时间的推移，脑梗塞区域的缺血状态逐渐缓解，从根本上解决了导致血管性痴呆的病理因素，而安理申只能缓解中枢神经系统中乙酰胆碱的降解程度，而无法从根本上解决导致痴呆的因素。因此支架血管成形术能取得更好的疗效。

目前我国认知功能障碍患者的就诊率和检出率较低，治疗手段单一，效果不甚理想。随着介入材料的不断发展完善，脑血管病的手术治疗和介入治疗正高速发展。颈动脉支架血管成形术作为一种全新的技术，能为广大患者从根本上解决脑缺血导致的一系列问题，值得在有条件的医院大力推广。

［1］Komulainen P，Kivipelto M，Lakka TA，et al.Carotid intima-media thickness and cognitive function in elderly women:a populationbased study.Neuroepidemiology，2007，28:207-218.

［2］郑宇，华扬，凌晨，等.颈动脉严重狭窄或闭塞对颅内循环的影响.中国医学影像技术，2004，20(6):901-903.

［3］Ni JW，Matsumoto K，Murakami Y，et al.Neuronal damage and decrease of central acetylcholine level following permanent occlusion of bilateral common carotid arteries in rat.Brain Res，1995，673(2):290-296.

［4］高东美.MRI所示老年性脑白质改变与轻度认知功能损害的相关性研究.中国医师进修杂志，2006，29(13):41-43.

［5］de Groot JC，de Leeuw FE，Oudkerk M，et al.Cerebral white matter lesions and cognitive function:the Rotterdam Scan Study.Ann Neurol，2000，47(2):145-151.

［6］4 Rao R，Jackson S，Howard R.Neuropsychological impairment in stroke，carotid stenosis，and peripheral vascular disease:a comparison with healthy community residents.Stroke，1999，30(10):2167-2173.