替罗非班在老年急性ST段抬高心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的临床观察

王 轩，沈 彬，曹 征，匡 武，崔晓云，吴 旸，郭自强，朱正言(.北京中医药大学东方医院心内科，北京市 00078;.中国医科大学北京顺义医院心血管中心，北京市 0300)

替罗非班是一种非肽类的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，从而阻断血小板的交联与聚集;通过抑制血小板聚集的最终共同通路发挥抗血小板作用，其作用完全、彻底。Kim等［1］研究表明，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能明显降低AMI患者的心血管不良事件的发生率。急诊经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)目前是 ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)最有效的治疗方法，PCI术中的抗血小板、抗血栓治疗以及出血情况是临床医生不容忽视的问题，国内有关老年STEMI患者急诊PCI术中应用替罗非班的安全性和有效性报道不多。本研究旨在评价替罗非班(通用名:盐酸替罗非班氯化钠注射液，商品名:欣维宁，武汉远大制药集团生产)在老年STEMI急诊PCI中的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2007年3月～2009年3月 STEMI住院的老年患者56例，按入院时间顺序分为治疗组(替罗非班 +PCI)30例，平均年龄66.45±12.2岁(60～81岁);对照组(直接 PCI)26例，平均年龄68.32±10.6岁(60～85岁)。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)符合急诊 PCI治疗适应证的 STEMI行直接 PCI患者［2］。排除标准:年龄 ＜60岁，伴有心源性休克、严重左心功能不全、血流动力学不稳定者、有活动性出血者、严重肝肾功能障碍患者。两组患者入院后常规18导联心电图、心肌酶谱、生化、血凝、血常规等检查;两组患者基本资料无统计学差异(见表1)。

1.2 治疗方法

入选患者术前均嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，术后阿司匹林 300 mg·d-1，氯吡格雷 75 mg·d-1。两组均行急诊冠脉造影检查并对梗死相关血管(IRA)行急诊PCI治疗。治疗组术前半小时给予替罗非班负荷量(10 μg·kg-1)，3分钟静脉推注，年龄在70岁以上或肾功能不全患者首次负荷剂量减半，继以0.15 μg·kg-1·min-1微量泵静脉维持24～72小时;两组 PCI术中给予肝素100 μg·kg-1，监测并维持活化凝血时间(ACT)200～250;术后两组均给予低分子肝素纳(克赛，Clexane，Aentis)4 000～6 000 U/12小时，皮下注射3～5天，剂量依体重调整。

1.3 观察指标

(1)观察 PCI术前、术后 IRA TIMI血流情况，判定依据参照 TIMI试验［3］;(2)心电图判断:入选病例分别于急诊 PCI前和术后90分钟记录标准18导联心电图，计算ST段回落率;(3)术后1周测量左心室射血分数(LVEF);(4)住院期间和随访30天内主要不良心血管事件(MACE)(死亡、再发心肌梗死、顽固性心绞痛)和出血并发症的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

表1 两组患者基本资料比较(±s)Tab 1 Comparison of basic data between two groups of patients(±s)

表1 两组患者基本资料比较(±s)Tab 1 Comparison of basic data between two groups of patients(±s)

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2 结果

2.1 两组患者TIMI血流情况

两组病例均接受冠脉造影检查、所有入选病例PCI治疗均获得成功;两组患者IRA分布、病变支数差异均无统计学意义。PCI术前治疗组IRA的TIMI血流分级有增高趋势，0级和1级发生率偏低，2级和3级发生率偏高，和对照组比较差异有显著性意义(P＜0.05);PCI术后两组的TIMI血流比较差异无显著性意义(P ＞0.05)(见表2)。

2.2 术后90分钟心电图ST段抬高回落情况和术后1周LVEF比较

PCI术后治疗组90分钟心电图ST段下降幅度大于对照组，两组比较有显著性差异(P ＜0.05)。1周后超声心动检查，治疗组LVEF值有高于对照组的趋势，但两组比较无显著性差异(P ＞0.05)(见表3)。

表2 两组患者PCI术前、术后TIMI血流情况Tab 2 Blood flow of TIMI of two groups of patients before and after PCI surgery

表3 两组心电图ST段下降幅度和LVEF值Tab 3 Decrease of ST－segment elevation and LVEF values in the two groups

2.3 30天内发生的MACE和出血并发症

治疗组MACE(3/30)明显低于对照组(5/26)(P＜0.05)，两组均未发生脑出血、消化道大出血等严重出血并发症。治疗组术后小出血并发症较对照组有增加的趋势，但差异无统计学意义(P ＞0.05)(见表4)。

表4 两组MACE和小出血并发症发生率Tab 4 Incidences of MACE and bleeding complications in two groups

3 讨论

STEMI再灌注治疗的目标是尽快开通IRA，恢复心肌组织细胞的血流再灌注，改善心功能和避免存活心肌进一步受损，降低死亡率。急诊PCI目前仍然是治疗急性STEMI最有效的方法。但富含血栓的冠脉行介入治疗时会增加血栓脱落和冠脉远端微循环栓塞的可能，导致冠脉血流或心肌组织血流灌注不能恢复，出现“无再流”现象。STEMI患者 PCI术中强化抗凝和抗血小板治疗能够减少血栓栓塞和“无再流”的发生［4］。Martínez-Ríos 等［5］研究表明血小板 GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂(替罗非班)有强效的抗血小板作用，可有效预防“无再流”现象，显著降低STEMI患者的死亡率，改善预后。张怀勇等［6］对79例 STEMI患者随机对照研究，结果表明早期使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，可以明显减少STEMI梗死相关血管内血栓的发生率。李卫东等［7］通过对68例急性心肌梗死行PCI患者随机分为替罗非班组(PCI+替罗非班，28例)和对照组(PCI，40例)，均于发病12 h内行急诊PCI术。PCI术前服用氯吡格雷 300～600 mg，阿司匹林300 mg，术后各 75 mg·d-1，PCI术中均给予肝素8 000 ～10 000 U。替罗非班组PCI术中冠脉内注入盐酸替罗非班10μg·kg-1，静脉维持量0.15 μg·kg-1·min-124～36 h。观察两组 PCI术后即刻梗死相关血管(IRA)心肌梗死溶栓(TIMI分级)血流情况，术后30天内出血并发症及主要不良心脏事件(MACE)的发生情况。结果:替罗非班组 TIMI 3级血流96.4%(27/28)，对照组82.5%(33/40)(P＜0.05);主要不良心脏事件的发生率替罗非班组7.1%(2/28)，对照组17.5%(7/40)(P＜0.05);出血并发症发生率两组比较无统计学意义(P＞0.05)。结论表明在急性心肌梗死介入治疗中，应用盐酸替罗非班能改善急性心肌梗死患者PCI术后梗死相关血管的TIMI血流。所以对STEMI患者行急诊PCI治疗时在常规抗血小板治疗的基础上加上替罗非班可以彻底地抑制血小板集聚、防治血小板血栓形成，从而减少缺血性心血管事件的发生。总之替罗非班是种特异性高的非肽类血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，作用环节在血小板聚集和激活的最后共同通路，具有作用强而广泛的特点。替罗非班作为抗血小板药中的一支奇葩，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进展十分迅速，对膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体选择性高，在治疗血栓、急性心肌梗死、急性冠脉综合征、非ST段抬高心肌梗死者方面展现了良好的治疗前景［8］。

本研究观察老年急性STEMI患者行急诊PCI治疗的结果表明，应用替罗非班治疗后患者出现再灌注时间早，PCI术前IRA TIMI血流分级提高，微血管的灌注和心肌的血供改善较对照组提前;远端血管显示良好，减少PCI围术期并发症的发生率，提高手术成功率。替罗非班能显著增加术后ST段回落，增加梗死边缘区的血液供应，有效改善左室射血分数;本研究中替罗非班组术后30天MACE较对照组明显减少。替罗非班的主要不良反应是出血，在本研究中未发生大出血，出现的少量出血情况两组对比差异无统计学意义。

本研究结果表明，在老年急性 STEMI患者行急诊 PCI术中应用国产替罗非班(欣维宁)是安全、有效的。由于替罗非班抑制血小板聚集可增加出血的危险，在和其他抗血小板、抗凝药物联合应用时，为避免相关不良事件的发生，需要加强血红蛋白、活化部分凝血酶原时间(APTT)、活化凝血时间(ACT)、血小板(PLT)的监测。本研究样本例数偏少，随访时间较短，如何选择合适的用药剂量及合理的用药时间，制定最佳用药方案还有待进一步研究探讨。

［1］Kim JH，Jeong MH，Rhew JY，et al.Long-term clinical outcomes of platelet glycoprotein Пb/Шa inhibitor combined with low molecular weight heparin in patients with acute coronary syndrome［J］.Circ J，2005，69(2):159.

［2］《中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志》编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2002，30(12):707.

［3］The TIMI Study Group.The Thrombolysis in Myocardial infarction(TIMI)tRIAL.Phase I findings［J］.N Engl J Med，1985，312(14):932.

［4］Rezkalla SH，Kloner RA.No-reflow phenomenon［J］.Circulation，2002，105(5):656.

［5］Martínez-Ríos MA，Rosas M，González H， et al.Comparision ofreperfusion regimenswith orwithout tirofiban in ST-elevation acute myocardial infarction［J］.AM J Cardiol，2004，93(3):280.

［6］张怀勇，于 波.替罗非班对急性心梗患者急诊 PCI中冠脉内血栓的影响［J］.现代生物医学进展，2008，8(9):1 702.

［7］李卫东，张国辉，鲍中华，等.替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中的应用［J］.江苏大学学报(医学版)，2009，19(1):62.

［8］张石革.血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的进展与临床评价［J］.中国医院用药评价与分析，2006，6(6):332.