护理干预对经皮冠状动脉介入诊疗术术后病人遵医依从性及生活质量的影响

罗燕华,洪蝶玫,蔡志雄,刘少玲,陈 平,朱稚丹

冠心病是常见的身心疾病,也是严重危害人类健康的疾病之一。随着心脏介入诊疗技术的逐渐普及化以及导管器械的细致化,经皮冠状动脉介入诊疗术(PCI)已经成为冠心病明确诊断以及治疗的有效方法[1]。它具有创伤小、安全、成功率高、术后恢复快等其他非创伤性及创伤性手段无可取代的特点而容易被病人接受。研究表明,PCI在短期内可明显改善冠心病病人的心肌缺血症状,但是PCI后可诱导和加重局部炎症反应,与PCI术后再狭窄及心血管事件的发生有关。因此PCI后的冠心病病人在术后还需要接受长期甚至终身的口服药物治疗,这些需要长期口服的药物包括抗血小板药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、调脂药。我科护士对2006年6月—2008年12月在我院施行PCI的病人出院后的服药情况以及生活质量进行了调查,现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择2006年6月—2008年12月在我院行PCI并接受随访的病人200例,随机分为干预组和对照组。干预组100例,其中男56例,女44例;年龄38岁～78岁,平均52岁;文化程度:高中以上 18例,初中 45例,小学 17例,文盲 20例。对照组100例,其中男55例,女45例;年龄40岁～77岁,平均53岁;文化程度:高中以上20例,初中43例,小学16例,文盲21例。两组病人在年龄、性别、病程、职业、文化程度、经济状况、手术时间、医疗费用支付等方面比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用问卷调查表,入院后第1天、出院时以及出院后1个月、6个月通过电话随访时直接询问病人并填写问卷。共发放问卷200份,回收有效问卷200份。

1.2.2 护理干预 对照组采用常规护理:护理人员运用护理程序根据病人医疗诊断进行常规的护理以及遵医嘱完成病人的各项治疗护理工作,出院时候给予一般的健康教育指导,介绍常规的服药方法;采用不定期的电话提醒方式,提醒病人定时服药及定期复查,对病人及家属询问的有关治疗、护理的问题做简单的、必要的解释。干预组除了常规的治疗护理以及一般的健康教育外,主要采取以下措施:①协议护理。即与病人及家属共同商讨治疗护理方案、商讨教育计划以及协议具体措施[3]。给予病人制订检查、治疗、服药、休息、饮食、健康教育等一整套方案,采用一对一讲解,要求家属或亲友参与、督促检查。发放有关疾病的知识手册,组织观看VCD或DVD影碟多种形式的健康教育,让病人及家属了解疾病的发生、发展、治疗效果,指导其正确的服药、休息、饮食,配合检查、治疗,说明手术后坚持正规、系统治疗的重要性,让他们清楚虽然施行PCI给冠心病病人的缺血心脏能带来血液循环重建,但对冠状动脉粥样硬化的病理过程无明显影响,术后疾病并非完全治愈,PCI后再狭窄主要发生在术后3个月～6个月,因而在术后病人还需坚持服药以降低再狭窄及心血管事件的发生率,需坚持服药才能巩固治疗成果。②循环式教育。健康教育指导应贯穿于病人整个恢复阶段,而不是仅在病人出院前1 d将大量的指导内容灌输给病人或护士因工作量大而简化教育内容[4]。而是出院后通过居家护理指导每周1次,每次30 min～60 min,持续 4周。指导结束后,每月随访1次,进行个别指导,共随访6个月。随访末进行家庭支持功能和药物依从性再次评定。③详细教育内容。由于文化素质教育的差异以及信息来源的不同,病人及家属对药物的不良反应和预防方法的了解程度不同,这样将对安全用药带来威胁。针对这种现象,进行护理干预时,我们也充分考虑这一特殊群体的接受能力,所以教育计划针对用药知识、特别是正确用药方法、不良反应的观察和预防[5]。对于那些不愿意接受内容详尽的科普材料的病人,尽量采用简单易懂、图文并茂、标题引人注目的宣传单,这样病人不用花太多时间即可得到一些防病治病的知识。④争取家属及亲友的支持配合。家属及亲友的配合是强有力的支持系统,因此在健康教育中应把家属也纳入重点宣教的对象,鼓励家属抱积极的态度,加强对病人行为的监督,采用各种方法提醒其服药,对情绪障碍者给予疏导。PCI术后需服用的药物价格比较昂贵,对于那些经济状况相对较差的病人,制订药物方案时考虑经济承受能力,尽量选择同类药物中较便宜的药物,以适当减少病人的经济压力,同时,也纠正他们认为国产药物与进口药物不同的错误认识;建议病人在当地医院就近复查,复查结果和病情可通过电话向我院医生咨询以得到指导。出院后应加强随访,了解病人服药状况,指导病人正确服药。部分病人因害怕药物的不良反应而停药,医护人员应指导病人了解药物的疗效和不良反应,帮助病人掌握一些基本知识,有利于消除病人的顾虑,增强治疗的信心。改变不良的生活方式如吸烟、饮酒、超重、生活压力过大等。加强健康教育宣传力度和教育干预,将有助于提高PCI后冠心病病人的依从性,降低PCI术后再狭窄及心血管事件的发生率。

1.2.3 评价标准 ①依从性是指病人对医疗措施的遵从和对健康教育与行为(指避免危险因素的预防措施)的遵从[6],参考了郜玉珍等[7]制订评分依从性问卷,包括4个部分,即检查、治疗、服药、休息和饮食等依从情况,每题采用4分制计分,1分“根本做不到”,2分“偶尔做到”,3分“基本做到”,4分“完全做到”,最高分为16分。坚持长期规律服药、不随意改变治疗计划、定期复诊、在医生指导下停药及改变用药的剂量及方法,则服药依从性良好;反之,则为依从性差。②采用西雅图心绞痛调查量表(SAQ)评估病人的生活质量。量表共5个因子19个项目,分别为躯体活动受限程度、心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认识程度,总分为100分,评分越高,表明病人的机体功能状态与生活质量越好[2]。评估后对两组病人进行对比分析。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学分析。所有计量资料均以均数±标准差(±s)表示,组内干预前后比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果发现病人出院后的服药率均有不同程度的下降,坚持服药的病人胸闷、胸痛症状的发生率及再发心血管事件较未坚持服药的病人低,干预前病人对药物疗效知识了解亦较少,干预前后病人的一般状况以及药物依从性、生活质量比较,见表1。

表1 干预前后两组病人的依从性及生活质量评分比较 分

3 讨论

3.1 护理干预有利于病人及家属掌握疾病相关知识 PCI是当今诊治冠心病的“金标准”及有效的重建血管,改善心肌缺血缺氧的途径。而PCI治疗虽然解决了冠状动脉狭窄的问题,改善了血管的供血功能,且临床疗效显著,但导致血管狭窄的危险因素仍然存在,加上远端的细小血管的粥样病变,如果不继续进行适当的治疗与预防的话,疾病将会继续发展,引起严重的急性心脏事件的发生[8]。调查研究显示,冠心病易患因素知晓率非常低[9],很多人在生活上存在误区,如鱼不咸无味,肉不肥不香等,导致不健康的生活方式居高不下;也有的病人认为,既然已经是手术治疗了,药物治疗是无关紧要的,甚至有的病人还存在着药物治疗是医院为了增加收入的错误理念。对于这些不良的情况,应当让病人及家属认识到冠心病的易患因素,引导他们自觉地改变不良的习惯,根据病人的具体情况,由专职的护理人员有针对性地介绍疾病的病因、易患因素、疾病的发展及预后等,说明PCI后坚持服药的重要性与必要性,让他们意识到合理饮食、适当运动、良好的生活习惯对疾病康复的重要性,从而提高病人治疗的自信心,更好的配合治疗。

3.2 强化出院宣教以及居家护理理念,提高病人及亲属的预防理念 PCI的成功及症状明显减轻给病人及家属带来的喜悦,使病人及家属容易放松对疾病的警惕,加之护士工作忙,容易忽视病人的出院宣教,病人的服药依从性和坚持良好生活习惯的依从性较差。所以一定要做好病人的出院指导工作,要求病人出院后仍要继续进行药物治疗,定期到医院随访,并告之其重要性和必要性。指导病人正确服用肠溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝剂。鼓励家属重视病人的服药遵医行为,不要因为一些错误或不良的信息擅自改变药物的剂量及用法,向家属讲解家庭社会的支持是病人疾病恢复的最有力的武器,鼓励家属尽量给予病人营造一个温馨的生活环境,同时,在饮食及功能锻炼等方面给予不同程度的指导,使得病人保持良好的心态,规律的生活,适当的休息及锻炼,避免劳累,戒烟限酒,科学合理饮食,尽量摄入低盐低脂富含维生素和纤维素的食物。督促病人,使病人在出院后充分调动内在的积极因素,养成良好的生活和行为习惯,坚持锻炼和用药,树立康复意识。实践证明,来之家庭以及社会的支持,对疾病的康复以及病人的生活质量的影响是其他方式无法比拟的。

3.3 护理干预措施提高了病人的遵医依从性,促进了病人身心的康复 PCI的治疗效果无疑是显著的,但是,冠心病的预防工作更是一项长期而持续性的工作,在以医生为管理者的冠心病危险因素的控制模式中,医生具有家长式的作风,单方面的下达医嘱,而当治疗措施或建议与病人的意愿发生冲突时病人通常既不能接受也不能反对[10],因而导致遵医依从性较差。而以护士为管理者的冠心病危险因素管理模式中,护士能够利用与病人的密切接触的机会,更能够与病人及家属建立良好的关系,得到病人及家属的信任与配合,通过采取护理干预措施,针对病人的不同病因特点,从不同的环节进行治病防病,提高病人及家属对PCI术后的预防以及康复的认识,通过现代的沟通工具如电话、邮件、因特网等在护患之间搭起长期的沟通桥梁,促进交流,解答病人及家属各种疑难问题,同时对病人的日常的生活行为进行提醒及督促。多项研究显示,在给予病人治疗性建议后,如果不做任何定期的强化干预,许多已经改变的生活方式不久,又会重新回到病人的生活方式中[10]。也有研究表明,积极的强化干预,比如出院后的每周1次到每月1次的强化,可以有效提高病人的遵医依从性,提高病人的生活质量水平。从表1也可以看出,干预组的遵医依从性明显高于对照组(P<0.05),说明定期的强化干预对提高病人的遵医依从性、促进疾病康复、提高病人的生活质量有重要作用。

总之,冠心病介入术后病人的治疗依从性是疾病恢复以及症状复发的关键。而经过给予系统的护理干预,提高了病人及家属对疾病的认识以及预防的能力,获得了家庭以及社会的有力支持,提高了病人的遵医依从性,从而促进了疾病的恢复,提高了病人的生活质量水平。

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