500例不同年龄段慢性乙型肝炎病毒携带者中医证候调查

李知玉，杨大国，邓欣，何清，敖飞健，钟旬华，文彬，段钢，吴其恺

(深圳市第三人民医院，广东 深圳 518020)

为明确不同年龄段慢性乙型肝炎病毒携带者的证候规律，我们选择500例慢性乙型肝炎病毒携带者，分为五个年龄段进行中医证候学调查，并对结果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 病例来源 500例患者均为2008年1月～2010年1月深圳市第三人民医院门诊和住院患者中确诊为慢性乙型肝炎病毒携带者，其中男282例，女212例;年龄最小者7岁，最大者65岁，平均年龄(36.5±3.6)岁，其中HBeAg阳性及HBeAg阴性各250例。

1.2 慢性乙型肝炎病毒携带者诊断标准 慢性乙肝病毒携带者诊断标准符合2005年中华医学会肝病学分会、感染病学分会修订的诊断标准［1］。

1.3 病例纳入标准 ①年龄7～65岁;②符合诊断标准的慢性 HBV携带者:血清 HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗－HBe阳性;③1年内连续3次随访，ALT、AST 正常。

1.4 排除标准 ①合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎，和/或感染HIV;②有除外病毒性肝炎的慢性肝病史或慢性肝病相关的临床情况(如色素沉着病、自身免疫性肝炎、代谢性肝脏疾病、酒精性肝病、中毒性肝病、地中海贫血等);③在入选前的6个月内有服用非法药品史或滥用酒精史(每日饮酒超过30g的女性和男性);④有肝细胞癌、肝硬化或血清甲胎蛋白升高者;⑤有心脑血管等其他严重疾病的证据的，如恶性肿瘤等;⑥怀孕或哺乳期妇女。

1.5 年龄分组 7～14岁组、15～20岁组、21～30岁组、31～40岁组、41～65岁共5组。

1.6 中医观察指标 ①症状、体征:尿黄、倦怠乏力、食少纳呆、脘腹胀满、多梦寐差、胁肋胀痛、胁肋刺痛、身目发黄、性欲减退、口干口苦、腰膝酸软、恶心呕吐、急躁易怒、心情抑郁、头晕、下肢水肿、便秘、尿少、肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗、胁下积块等症状、体征;②舌象:观察舌质、舌苔及舌下静脉;③脉象。

1.7 观察方法 患者在中医师的指导下填写症状观察表。体征、舌象、脉象，由一名中医主治医师专职观察并填写调查表，一名中医主任医师指导。

1.8 中医证候诊断标准 根据文献［2，3］制订的标准并作如下补充:中医证候诊断符合文献［2，3］制订的标准中的主症2项+次症1项，或主症1项+次症2项，即可诊断;若2个或2个以上证候相兼，则以主证诊断归类，忽略次证;若不符合任一证候，则列入不典型证。

1.9 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件包进行统计分析。计数资料和率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 各年龄段病例分布情况 HBeAg阳性组以年龄30岁以下为主，占68%(170/250)，而HBeAg阴性组以30岁以上为主，占86.4%(216/250)，两组相比，差异有非常显著性意义(χ2=85，P<0.01)，见表1。

表1 各年龄段病例分布情况(n=250)［n%］

2.2 不同年龄段的中医分型分布 7～14岁，证型以不典型证为最常见，脾气虚证型虚次之;15～20岁，以脾气虚证型为最常见，湿热中阻证型次之;21～30岁，以脾气虚证型为最常见，肝气郁结及肝胆湿热证型次之;31～40岁及41～65岁均以肾阴虚证型最常见，血瘀阻络证型次之，见表2。

表2 不同年龄段的中医分型分布(n=500)［n(%)］

2.3 HBeAg阳性和HBeAg阴性患者的中医证型分布

HBeAg阳性患者以脾虚证型最常见，肝胆湿热及湿热中阻次之;HBeAg阴性患者的证型以血瘀阻络最常见，肾阴虚次之，见表3。

表3 HBeAg阳性和HBeAg阴性患者的中医证型分布(n=250)［n(%)］

3 讨论

慢性乙型肝炎病毒感染是一个严重的临床问题，是引起肝硬化和肝细胞癌变的最主要原因。我国慢性乙肝病毒携带者已达1.2亿左右，这是一个内涵相当复杂的群体，HBV感染后可引起机体对HBV无或低免疫应答，造成HBV在体内的持续存在和复制，可以导致肝组织正常至肝硬化的不同病变谱［4］。

中医学并无乙型肝炎病毒感染者病名，HBV是乙型肝炎的特异性病原体，具有传染性、特异性及潜伏性等特征，可归属为吴又可《温疫论》中所论之“疫毒”范畴。虽然乙肝病毒并不等同于疫毒，但两者引发疾病的过程有很多相似之处。病毒性肝炎的基本病因是“毒”或“疫毒”［5］。“疫毒”虽是乙肝的致病因素，然而毒邪能否致病，在一定程度上取决于人体“正气”的强弱。吴又可云:“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”，故人体感染病毒发病与否与病后转归，关键取决于人体“正气”的强弱。人体感染HBV后，尽管正气不足，但若毒邪未盛，可暂不发病，而成为慢性乙肝病毒携带者，此属于中医所谓正虚邪不盛。

本病形成是由湿热疫毒隐伏，正气不能抗邪所致，其病变不仅涉及肝，且多乘胃、克脾、累肾。外因多为湿邪疫毒之实邪，内因为正气不足，主要表现为脾气虚。其病理本质为本虚标实，即肝郁脾虚为本，湿热疫毒羁留为标。大量研究表明，HBV慢性携带者的发生机制主要是由于体内TB细胞应答能力不足，机体免疫能力低下，不能激起免疫反应以清除病毒，从而导致病毒长期携带。免疫功能低下，机体正气不足，包括脾肾亏虚，中气不足等。我们对500例慢乙肝携带者的证候调查发现，7～14岁、15～20岁、21～30岁人群均以脾虚证最为常见，而31～40岁，41～65岁组人群则以肾阴虚证为最常见，也印证了慢乙肝携带者存在免疫功能低下，即机体正气不足。

张氏等［6］通过对260例慢乙肝肝穿刺病人进行辨证分型发现:慢性乙肝的肝组织病理改变与中医证型有一定相关性:随着肝组织病理损害的加重，中医证型由实至虚，由气及血，瘀血阻络以S4居多，是其最终的病理转归。有大量研究显示:瘀血阻络证型在一定程度反映上了肝纤维化的存在。

Wang等［7］认为，在亚洲，相当一部分处于“免疫耐受期”的慢性HBV感染者，尽管ALT水平正常，但已经出现肝纤维化。杭州第六人民医院通过对115例慢乙肝携带者进行肝活检病理分析，结果显示，仅8.7%无明显病理变化;60%出现不典型病理变化;其余为慢性肝炎、肝硬化［8］。我们通过对500例慢性乙肝携带者的辨证分型发现，15～20岁，以脾气虚证型为最常见，湿热中阻次之;21～30岁，以脾气虚证型为最常见，肝气郁结及肝胆湿热次之;15～30岁，以脾气虚证型为最常见，肝胆湿热及湿热中阻、肝气郁结次之;31～40岁组及41～65岁，以肾阴虚最常见，瘀血阻络次之。30岁以上人群出现相当比例的瘀血阻络证候，可能与该类患者存在一定程度的纤维化有关。

HBeAg阴性患者以血瘀阻络型最为常见，占20%(50/250)，提示HBeAg阴性患者可能更易发生肝纤维化，其原因考虑:HBeAg发生突变时，血清HBeAg阴性，表达HBcAg的肝细胞失去血清中HBeAg的调节，受增强的T细胞的细胞毒作用，肝细胞坏死增加，病情加重［9］，病理变化明显。

由上可见，对于慢性乙肝病毒携带者，并非真正意义上的健康携带者。单纯依赖血清ALT水平来确定慢性HBV感染者是否需要治疗，存在很大的局限性［10］。中医认为“有诸内必形于外”，按四诊八纲从舌脉、面色等多方面仔细诊察，便可收集慢乙肝携带者的辨证依据，早做诊断及治疗。

［1］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2005(13):881－891.

［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:143－148.

［3］张玉轩.肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)［J］.中国中西医结合杂志，1994，14(4):237－238.

［4］中华医学会传染病与寄生虫病学会，肝病学会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000(8):324－329.

［5］薛博瑜.病毒性肝炎临床研究思路与方法［J］.江苏中医，2001，22(5):2－4.

［6］张国良，吴其恺，林巧，等.260例慢性乙型肝炎中医证型与肝组织病理改变的相关性研究［J］.中国中西医结合杂志，2007，27(7):613－615.

［7］Wang C，Deubner H，ShuhartM，et al.High prevalence of significant fibrosis in patients with immunotolerance to chronic hepatitisB infection［J］.Hepatology，2005，42(11):537.

［8］金巧菲，刘惠敏，李冰如.115例无症状乙肝病毒携带者肝活检病理分析［J］.医学研究杂志，2006，7(1):15.

［9］王建军，成军.乙型肝炎病毒HBeAg的生物学作用［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2004，13(1):76－78.

［10］颂鸿硕，石爽，庄辉.ALT水平正常的慢性乙型肝炎研究进展［J］.传染病信息，2007，20(1):7－8.