我院围手术期预防性使用抗菌药物的调查分析

冯文媛，冯 兵

（重庆市急救医疗中心药剂科，重庆 400014）

围手术期使用抗菌药物对预防感染性疾病、增加手术安全性、提高治愈率有着积极的作用，但抗菌药物的广泛应用和不合理使用，可导致耐药菌的不断增加和药物不良反应甚至药源性疾病的发生[1-3]。为了解目前临床上预防性使用抗菌药物的现状，笔者对本院围手术期抗菌药物的预防性使用情况作了调查，现报道如下。

1 资料与方法

随机抽取2008年11月、12月和2009年1月我院普外科、创伤科、骨科等住院患者的Ⅰ类或Ⅱ类切口手术病历75份，涉及Ⅰ类切口手术患者45例、Ⅱ类切口手术患者30例；年龄最大80岁，最小22岁，平均38.6岁；平均住院时间为6.90 d。调查的患者资料包括入院时间、出院时间、年龄、性别、病史、诊断、手术名称、手术开始时间、手术持续时间、切口愈合情况，用药情况包括抗菌药物名称、剂型、规格、用法、用量、用药起止日期、标本送检情况、药物敏感试验结果、与预防用药有关的不良反应。以《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，进行预防性抗菌药物的合理使用评价。

2 结果

75例手术患者在围手术期均使用了抗菌药物，术前用药率达89.33%，术后用药率达100.00%；平均使用抗菌药物时间Ⅰ类切口手术患者为3.1 d，Ⅱ类切口手术患者为7.2 d；有33例（44.00%）患者术后使用抗菌药物超过了3 d。具体用药统计结果见表1-3。

表1 按使用频数排序的抗菌药物使用情况[例（%）]

表2 Ⅰ类和Ⅱ类切口手术抗菌药物预防性应用及联合使用情况[例（%）]

表3 抗菌药物预防性应用的合理性评价[例（%）]

3 讨论

调查统计发现，我院围手术期抗菌药物预防性用药的使用指征掌握不严。按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，Ⅰ类切口手术为清洁手术，除手术范围大、时间长或异物植入、患者免疫功能低下、机体抵抗力差等情况可考虑预防用药外，对于如甲状腺部分切除、疝修补、乳腺良性瘤切除、大隐静脉曲张等清洁手术不应使用抗菌药物。而本次调查结果显示，Ⅰ类切口手术明显存在预防性使用抗菌药物指征过宽的问题。究其原因，系部分外科医生担心如果发生术后感染，会引起不必要的纠纷，故把抗菌药物作为预防术后感染的最有效办法而盲目使用。

《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出，清洁手术应在术前0.5～2.0 h或麻醉开始给予抗菌药物，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。药物动力学研究表明，术前1 h用药1次（如手术时间超过3 h可追加1次），术中血药浓度较高，组织和渗液中也有足够浓度的抗菌药物，可达到预防切口感染的目的。过早给药会造成术中体内药物浓度不足，术后给药又会因错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防效果。清洁手术预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h；清洁-污染手术必要时延至72 h[4]。由表2可见，疗程在3 d及以上的Ⅰ类切口手术患者有36例（占80.00%）；Ⅱ类切口手术患者仅9例（占30.00%）在72 h内停药，而个别患者一直用到出院为止，存在明显不合理现象。目前尚不能确定每种手术的绝对感染危险期，但某些手术的感染危险期已证实，如胆道手术为4～6 h，右半结肠手术为12 h，左半结肠手术为24 h。故在严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作下，一般术后48 h未感染的切口继续用药已不必要，延长术后用药时间反而易导致耐药率增加、药品不良反应甚至药源性疾病等严重问题，使抗生素治疗失败，同时也增加了患者经济负担。

抗菌药物的品种选择应视预防感染目的而定，预防术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌选择，预防手术部位感染或全身感染应依据手术野或可能污染的细菌种类选择。理想的围手术期抗菌药物应具有高效杀菌能力、抗菌谱广、高度的组织渗透力、有效浓度时间长、不良反应少及价格适中等特点。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起二重感染[5]。而窄谱、针对性强的抗菌药物（如头孢唑林）可有效降低手术部位感染的发生率[6]。由表1可知，我院常用抗菌药物有16个品种，使用第3代头孢菌素或第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂、第4代头孢菌素的共占34.67%，使用氟喹诺酮类药物的占21.33%，使用广谱抗菌药物的占18.67%，该结果显示我院围手术期预防性使用抗菌药物的起点过高。目前，引起Ⅰ类切口手术感染的细菌以革兰阳性球菌为主，引起Ⅱ类切口手术感染以革兰阴性肠道杆菌为主，兼以革兰阳性球菌[7]。因此，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，且选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便且价格相对较低的品种[8]。第3代头孢菌素、第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类药物与第1代、第2代头孢菌素和青霉素类相比不具优势，不宜用作Ⅰ类切口手术预防性用药，且价格相对较高；而且氟喹诺酮类耐药性较高，国家已将之作为加强管理的药品，根据2008年3月《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用的通知》，不允许用作Ⅰ类和Ⅱ类切口手术预防用药。本次调查中，第1代头孢菌素使用率为30.67%，其预防性应用呈下降趋势。

《抗菌药物临床应用指导原则》规定，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。Ⅰ类切口手术使用1种抗菌药物即可，Ⅱ类切口手术涉及食道、尿道和阴道的可加用抗厌氧菌药物，其他预防性联合用药则没有必要。经调查，我院抗菌药物联合应用主要是头孢菌素类、氨基苷类或喹诺酮类与硝咪唑类联用。Ⅰ类切口手术一般无厌氧菌感染，大多数Ⅱ类切口手术也并非绝对需要使用硝咪唑类药物，而我院硝咪唑类使用最多的是价格较高的奥硝唑（18例，占51.43%），这与《抗菌药物临床应用指导原则》的要求不相符，建议在必须使用抗厌氧菌药物时，采用第1代、第2代头孢菌素和甲硝唑联用的方式。

综上所述，我院普外科、骨科、创伤科围手术期抗菌药物的预防性应用存在诸多不合理之处。在手术前0.5～2 h预防性使用抗菌药物，开展细菌培养及药物敏感试验，解决临床医师过分依赖抗菌药物预防感染的问题，进行抗菌药物的循证医学研究，切实加强抗菌药物的管理，规范围手术期抗菌药物预防用药的指征和方案，是降低抗菌药物使用率的努力方向和重要措施。

[1]史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2003，13（1）：57-59.

[2]胡 青，马 颖，李素英，等.肝硬化患者围手术期抗生素的使用和感染因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2002，12（2）：145-147.

[3]朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2003，13（2）：152-155.

[4]朱士俊.现代医院感染学[M].北京：人民军医出版杜，1997：312.

[5]May AK，Fleming SB，Carpenter RO，et al.Influence of broad-spectrum antibioticprophylaxis on intracranialpressuremonitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（5）:409-417.

[6]陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析[J]. 中国药房，2008，19（8）：574.

[7]成云兰，陈 荣.300例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（5）：331.

[8]刘志安，李 洪，曾志萍.我院120例甲状腺手术患者预防性应用抗菌药物分析[J]. 中国药房，2008，19（5）：337.