进展性脑梗死危险因素探讨

李梅笑

进展性脑梗死(stroke in progression，SIP)是指虽经临床积极干预仍进行性加重的脑梗死，神经功能缺失于发病后6 h～7 d逐步或阶梯式进展，影响患者预后。因此发现进展性脑梗死的影响因素并给与干预是治疗成功的关键。本文就2006年5月至2008年5月我科收治的进展性脑梗死患者相关危险因素进行临床分析并抽取同期住院的急性脑梗死(非进展性脑梗死)46例做为对照组，旨在探讨进展性脑梗死的危险因素，以期为PIS的预防和治疗提供依据。

表1 进展性与非进展性脑梗死病史及检查指标比较(±s)

表1 进展性与非进展性脑梗死病史及检查指标比较(±s)

进展组(n=40) 非进展组(n=46) P值65.34±3.59 63.62±4.68 ＞0.05男性(%) 26 32 ＞0.05高血压(%)28 31 ＞0.05糖尿病(%)25 17 ＜0.05吸烟(%)22 26 ＞0.05入院时收缩压 142±26 162±35 ＜0.05入院时舒张压 84.2±5.4 82.3±3.3 ＞0.05 24 h内空腹血糖 8.56±4.3 5.86±1.9 ＜0.05胆固醇 5.92±1.2 5.79±2.2 ＞0.05三酰甘油 2.35±1.24 2.42±1.56 ＞0.05纤维蛋白原 4.17±1.85 3.54±1.09 ＞0.05同型半胱氨酸 16.57±6.32 13.92±3.34 ＜0.05血白细胞年龄8.76±0.93 6.56±0.54 ＜0.05

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组研究对象为我院2006年5月至2008年5月神经内科住院的进展性脑梗死患者 共40例，男26例，女14例，年龄(65.34±3.59)岁，诊断符合 SIP，诊断标准:①全部病例均表现局灶性神经系统功能受损的症状和体征;②经头部 CT或 MRI证实;③在发病6 h～7 d内病情进行性加重，NIHSS评分增加2分以上;④排除梗死后出血，感染、发热、心功能不全所致的病情进展以及TIA和脑栓塞。住院的非进展性脑梗死患者46例作为对照组，男32例，女14例，年龄(63.62±4.68)岁，两组性别、年龄差异无统计学意义。

1.2 方法 记录既往高血压、糖尿病史、吸烟史、入院后血压、24 h内空腹血糖、胆固醇、三酰甘油、纤维蛋白原，同型半胱氨酸、血白细胞、经颅多普勒、MRA等结果。颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄:狭窄率1% ～49%;中度狭窄:狭窄率50% ～69%;重度狭窄:狭窄率70% ～99%。

表2 进展性与非进展性脑梗死部位比较(例)

表3 进展性与非进展性脑梗死颈动脉彩超、TCD MRA比较(例)

1.3 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者一般情况及实验室检查指标比较。(表1)进展组40例患者中额顶、顶枕及颞顶交界区梗死17例，侧脑室体旁梗死12例，基底节区梗死5例。非进展组46例患者中额顶、顶枕及颞顶交界区梗死10例，侧脑室体旁梗死9例，基底节区梗死19例。进展组交界区与侧脑室体旁梗死29例(70.7%)，非进展组19例(45.6%)，二者比较差异有统计学意义P＜0.05。(表2)在斑块性质上进展组软斑、溃疡斑共22例(53.6%)，非进展组共14例，(26.1%)，二者比较差异有统计学意义P＜0.05。颈动脉重度狭窄、颅内血管狭窄的比较两组差异有统计学意义P＜0.05。(表3)

3 讨论

进展性脑梗死是指发病一周内临床症状和体征逐渐加重的缺血性脑血管病。本研究结果显示，进展性脑梗死与非进展性脑梗死患者在既往糖尿病史，入院时的收缩压、空腹血糖、同型半胱氨酸、白细胞及梗死部位、颈动脉软斑、溃疡型斑块、颈部大血管重度狭窄、颅内动脉狭窄等方面比较有统计学意义。

本资料显示既往糖尿病史及入院时空腹高血糖是SIP的危险因素。高血糖使脑组织内葡萄糖浓度增高，局部无氧酵解增加，导致局部脑组织缺血，氧自由基和一氧化氮生成增加;同时高血糖可致高黏血症及血管内皮细胞功能受损，引起弥散性血管病变;并使压力感受器受损，脑的自动调节功能减低;高血糖和高胰岛素血症还可通过抑制t-PA，促进纤溶酶原激活，更易促使血栓形成及扩展，并启动一系列病理生理改变而参与脑梗死后细胞的继发损害，进而促进缺血性卒中的发生和恶化。本资料进展组入院24 h空腹高血糖计23例，7例一周内复查血糖正常，考虑为应激所致。

本资料显示入院时收缩压下降导致SIP，尤其是合并动脉严重狭窄或闭塞，平时靠侧支循环维持血流，血压下降其远端灌注不足，在侧支循环不良的部位发生梗死。血压下降的主要原因是血管自动调节功能减低以及不适当的降压治疗。王洪新［1］也指出:进展性脑梗死患者具有病程长、发病后血压较平时低、脉压小的特点。2010《急性缺血性脑卒中二级预防指南》专家共识［2］:缺血性卒中后24 h内血压升高，慎用降压药。除非收缩压≥200 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg应谨慎处理，否则一般不用降压治疗。如血压低可扩充血容量，升高血压以提高脑灌注压。

本资料显示SIP与白细胞升高有关。白细胞变形、聚集、粘附均强于红细胞，在微血管内白细胞轻度的流变改变可引起微循环障碍，在粘附、聚集过程中可释放自由基、水解酶等有害物质，促进血管内皮损伤，诱发血小板聚集，造成进行性脑损伤，使神经受损症状加重。

本资料还发现SIP与高同型半胱氨酸血症(Hcy)有关。高Hcy可引起血管内皮细胞损伤，同时还可以促进血管平滑肌细胞增殖，改变凝血因子功能，促使血小板聚集;并可以以复合物形式沉积于管壁，引起管壁脂肪堆积，增加泡沫细胞形成，加速动脉粥样硬化［3］。Sela等［4］研究发现，血浆 Hcy水平升高加重高血压对血管的损害，在高血压、高Hcy的共同作用下，血管内皮细胞骨架发生变化，血管内壁增厚甚至闭塞。血清Hcy水平升高与狭窄血管数量显著相关，血清Hcy水平越高，所致的脑血管动脉粥样硬化相对越重。

本资料显示进展性脑梗死与非进展性脑梗死颈动脉硬化斑块性质为软斑和溃疡斑比较有显著差异。不稳定斑块导致进展性脑卒中的机制，可能为斑块的特殊结构及理化特点，使其更易于促使血栓形成及扩展，并启动一系列病理生理改变而参与脑梗死后细胞的继发损害［5］。

动脉粥样硬化致脑动脉狭窄被认为是PIS常见病因之一［6］本组资料显示颈部大血管重度狭窄及颅内血管狭窄与PIS有关。主干高度狭窄或闭塞，导致局部血流减慢或产生涡流，更易使血小板粘附、聚集，促进血栓的形成及进展;而侧支循环不良致远端低灌注。颅内血管狭窄，血栓蔓延，产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞，或通过阻断侧枝血管使脑缺血区域逐渐增大，导致病情进展。

本资料显示进展性脑梗死影像学异常多见于分水岭区、脑室周围白质。与文献报道相符［7］，其原因是脑室周围白质主要由穿支动脉供血，很少有或完全没有侧支循环，在距离脑室壁3～10 cm范围内的终末区为分水岭区，这样的解剖特点决定了该区白质及分水岭区易受缺血的影响。

综上所述，SIP的发生因素和机制是多方面的，而非单一因素所致。故应从不同的环节着手积极处理，对卒中患者进行危险因素评分(ESSEN评分)，尽早行颈部血管超声、TCD、MRA等相关检查。根据病因给予治疗，急性期的血压升高，应慎重处理。对于颅外动脉重度狭窄、颅内血管狭窄伴有侧枝循环差的患者可加大抗血小板的用量或急性期联合阿司匹林加氯吡格雷治疗，待病情稳定后可考虑介入治疗。

［1］王洪新.进展性脑卒中的多因素分析.医师进修杂志，2005，28:88-89.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组.缺血性卒中二级预防指南撰写组.中国神经科杂志，2010，43(2):1-7.

［3］Christensen H，Christensen F，Boysen G.Abnormalities on ECG and telemetry predict stroke outcome at 3 months.Journal of the neurological sciences，2005，23(4):99-103.

［4］SelaB，Noy S，Mizrahi E，et al.Further evidence of interrelation between homocysteine and hypertension in stroke patients:a crosssectional study.Isr Med Assoc，2003，15(5):791-794.

［5］张云峰.进展性缺血性卒中的病因及治疗进展.河南医学研究2009，18(2):189-192.

［6］Gastillo J，Leira R，Garcia MM，et al，Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic strokeis associated with brain injury and poor stroke .Stoke Outcome，2004，35(2):520-526.

［7］Agiwara N，Toyoda K，Torisu R，et al.Progressive stroke involving Bilateral medial medulla ex-panding to spinal cord due to vertebral artery dissection.Cerebrovasc Dis，2007，24(6):540-542.